46例腹腔镜胆囊切除术的围术期护理

【摘要】  目的 探讨腹腔镜胆囊切除术的围术期护理。方法 对46例胆囊结石、胆囊息肉者施行腹腔镜下胆囊切除术。探讨其出现合并症情况及特殊情况的及术前、术后的围术期护理。结果 46例患者中44例腹腔镜下胆囊切除获得成功。其中2例发生术中出血，后中转开腹行胆囊切除手术。另1例术后发生胆瘘，术后2周拔除负压引流球痊愈。结论 虽然经腹腔镜胆囊切除术创伤小、痛苦少、术后恢复快，但也存在着一定的风险和并发症。只有、周密地做好围术期的治疗和护理，才是手术成功的重要环节。

【关键词】  腹腔镜胆囊切除术；围术期；护理

    腹腔镜胆囊切除术已广泛开展，目前区、县级均已推广，以其创伤小、患者恢复快等优势逐渐替代开腹胆囊切除。近两年，我院对46例胆囊结石、胆囊息肉者施行腹腔镜下胆囊切除术，取得一定的经验，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组患者46例，男17例，女29例，年龄21～87岁，平均46.8岁。病种类型：急性胆囊炎、胆囊结石3例，慢性胆囊炎、胆囊结石37例，慢性胆囊炎、胆囊息肉6例。46例中有8例术中置负压引流球引流。

    1.2  合并症情况  合并糖尿病患者2例，合并高血压患者5例，其中1例为同时合并糖尿病、高血压患者。

    1.3  结果  44例腹腔镜下胆囊切除获得成功。其中2例发生术中出血，分别为400 ml和900 ml，后中转开腹行胆囊切除手术。另1例术后发生胆瘘，术后2周拔除负压引流球痊愈。

    2  护理

    2.1  术前护理

    2.1.1  心理护理  腹腔镜下胆囊切除是我院新开展的微创手术项目，患者常顾虑手术的安全性、有效性及费用，紧张、焦虑、恐惧等心理问题尤其突出。护理人员应针对性地为患者实施心理护理：（1）多数患者并不了解手术过程，因而心存顾虑。更有部分患者担心费用过高等问题，故应做好思想工作，使其情绪稳定。（2）解释病因和临床表现，可供选择的几种治疗方案及预后，尊重患者的选择。（3）解释腹腔镜下胆囊切除术后的优越性，即创伤小、出血量少、并发症少，术后疼痛轻、恢复快等。（4）请术后的患者现身说法，以消除患者顾虑，增强其心理承受力，并建立良好的护患关系。

    2.1.2  合并症护理  有2例为合并糖尿病患者，应严格控制血糖，如临床常用胰岛素来控制血糖。目前应用胰岛素静脉或皮下注射治疗，应遵循小剂量开始、个性化调整的原则。（1）除掌握各种类型胰岛素的作用时间外，必须做到剂量准确。（2）血糖不宜控制得太低或波动幅度过大，血糖一般控制在7～10 mmol/L，并应着重避免低血糖的发生。（3）根据血糖控制情况，制定最佳的饮食方案。这两例患者经过严格的血糖控制，血糖均控制在7～8 mmol/L后能顺利进行手术。有5例为合并高血压患者，必须控制血压于一定范围。因血压过高者，诱导麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，在术前应适当用降压药物，使血压控制于一定程度，但并不要求降至正常后才手术。一般年轻人可控制在（120～130）/80 mm Hg［（16～17.3）/10.7 kPa］，老年人可控制在140/90 mm Hg（18.7/12 kPa）以下。所幸本组5例合并高血压患者经医嘱应用珍菊降压片、倍他乐克片等后，血压有所控制。

    2.1.3  术前备皮  按上腹部手术范围备皮，即胸腹部、会阴、腹股沟区。腹腔镜手术第一戳孔口紧靠脐边，而脐部易积垢，故应彻底清洗。以松节油棉签清洁脐孔后，再用碘伏棉球擦拭数次，注意动作轻柔，以免擦破脐孔皮肤并影响手术。

    2.1.4  胃肠道准备  术前8～12 h禁食、禁水并用甘油栓剂灌肠，术前置胃管，防止麻醉引起的呕吐导致误吸。并防止胃胀气而影响术中术野显露。

    2.2  术后护理

    2.2.1  术后常规护理  按全麻术后常规护理，吸氧2～3 h。去枕平卧，保持呼吸道通畅，密切观察生命体征变化，6 h后，待病情平稳改半卧位。本组43例患者术后第一天均下地活动，2例中转开腹患者第二天下床活动，1例胆瘘患者第三天下床活动。

    2.2.2  腹部情况的观察与处理  （1）术后出血。术后48 h内易发生术后出血，需密切观察患者有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛及移动性浊音；观察有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状；密切腹部切口敷料有无渗血、渗液和腹腔引流液的色、质、量的变化。本组1例胆瘘患者前4天腹腔平均引流出黄色液体65 ml，第五天开始每天均为180 ml，第十天开始逐渐减少，2周后减少至5 ml，予以拔除引流管。本组2例患者发生术中出血，分别为400 ml和900 ml，术中、术后均未输血，负压引流液均为12 ml/24h，呈血性，3天后减少为5 ml以内，予以拔除引流管。因此，术后不能因没有手术大切口而忽视对腹部体征的观察。本组其余43例均未发生术后出血及胆瘘。（2）人工气腹并发症。人工气腹的CO2残留于疏松组织可引发皮下气肿，多发生于胸腹部、阴囊等，轻者有背痛、肩痛，中重度可有胸腹胀痛、呼吸增快、浅促，气肿局部有握雪感、捻发音，一般给予持续低流量吸氧、半卧位可缓解。高碳酸血症诱因也是CO2弥散入血而发生的，表现为呼吸浅慢、PCO2升高，因此，术后常规给予持续低流量吸氧是必不可少的。本组46例患者均未发生此并发症。（3）呕吐。呕吐是全麻手术患者常见的症状。本组有11例患者术后出现不同程度的恶心、呕吐，均为女性患者。呕吐一般分中枢性和反射性呕吐，早期呕吐通常是麻醉药物刺激中枢所致，术中大量注入CO2气体及手术本身的刺激干扰胃肠道功能及术后的镇痛药物也可引起恶心、呕吐。此外，若频繁地呕吐伴有腹痛、腹胀等腹膜刺激征应考虑有腹膜炎等器质性病变，应及时报告医生处理。

    2.2.3  引流管的观察和护理  妥善固定各管道，防止堵塞、扭曲、受压，防止因引流管的滑脱造成腹腔内渗液或渗血积聚而再次手术。保持引流管通畅，记录引流液的量及性状，并且要密切观察患者的生命体征，有无腹膜刺激征、黄疸、高热，观察期超过3天。本组2例术中出血中转开腹胆囊切除手术患者应重点观察生命体征和引流液的色、质、量变化及有无腹膜刺激症状。特别警惕术后再出血，一旦异常，及时报告医生处理。所幸两患者均为年轻患者，未发生术后异常情况。仅有轻度贫血，均未输血，痊愈出院。本组其余43例患者均无异常发生。术后19例低热均属术后正常发热，无特殊处理。另1例胆瘘患者在抗生素的应用下，低热逐渐控制。

    2.2.4  合并症患者的特殊护理  2例合并糖尿病患者术后围术期继续使用胰岛素，并密切监测血糖。因手术刺激往往会使血糖升高，胰岛素用量一般在术后72 h以内均较术前有所增加，特别应遵循个性化调整原则。5例合并高血压患者术后除应严密监测血压外，还应特别注意观察术后疼痛情况，应及时给予镇痛剂，控制补液速度，对血容量过多的患者遵医嘱应用速尿，预防心、脑、血管疾病的发生。

    3  出院指导

   （1）向患者及家属宣传胆囊疾病的基本知识。（2）让患者理解低脂饮食的意义，少量多餐多饮水。饮食宜清淡，忌辛、辣等刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果。（3）告诉患者胆囊切除后，大便次数改变的。（4）定期门诊随访。

    4  小结

   随着医学水平的进步，虽然经腹腔镜胆囊切除术创伤小、痛苦少、术后恢复快，但也存在着一定的风险和并发症。对有出血、胆瘘患者特别要加强对其生命体征、腹部体征的观察，并观察其引流液的色、质、量的变化。对有合并症的老年人患者特别要注意血压及血糖的监测。因此，、周密地做好围术期的和护理，是手术成功的重要环节。