肺原发性恶性黑色素瘤5例临床病理分析
作者：孙苏安，刘海燕，采丽，李巧群
【摘要】 目的 分析肺原发性恶性黑色素瘤(PMML)的病理组织学形态及临床表现。方法 采用免疫组化方法对5例PMML的肿瘤标本(2例为穿刺活检标本,3例为手术切除标本)进行检测，并分析患者的临床资料。结果 PMML老年人居多，病变由多种类型细胞组成，免疫组化S-100、HMB-45、Vimentin和Pan-melanin呈阳性表达。结论 由于临床上PMML罕见，易造成一些非典型病例的误诊、漏诊，有条件者可以对病例行有关免疫组化检测进行确诊。
【关键词】 恶性黑色素瘤；肺；免疫组织化学
皮肤恶性黑色素瘤较多见，而肺原发性恶性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the lung， PMML）较罕见。患者多见于老年人，大多有吸烟病史。临床多由于咳嗽、胸痛或体检时发现。肿块呈侵袭性生长，快，预后差,而且身体其他部位发生的恶性黑色素瘤也易发生肺转移。临床上对肺部肿块术前多进行肿块穿刺活检、苏木精-伊红染色，显微镜下易误诊为小细胞肺癌或低分化鳞癌、低分化腺癌，但临床效果比上述各类癌差，病情进展迅速。我们选择一些肺部肿块穿刺活检标本进行免疫组化染色，结果发现，一些临床上进展快、没有手术机会的肺肿瘤病例其实是PMML。本文在复习的基础上，结合病理及免疫组化，对确诊为PMML的5例患者的临床资料、病理组织学特点及免疫组化结果进行分析，旨在加深对本病的认识。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组5例PMML均为我院收治的患者，有2例肿块无法切除，3例术前肺穿刺活检考虑为低分化癌，而肿块切除术后病理确诊为PMML。患者年龄47～67岁。其中3例是体检时发现肺占位，经手术及病理检查而确诊，2例因咳嗽、胸痛而就诊，发现肺占位，确诊时已无法手术切除。5例患者体检时未发现皮肤及其他部位原发性恶性黑色素瘤,从而排除肺转移性恶性黑色素瘤［1］。
1.2 方法 所有标本均经10%中性甲醛固定，石蜡包埋，连续切片，分别进行苏木精-伊红染色及S-100、HMB-45、Vimentin、Pan-melanin免疫组化染色，光镜下观察结果。
2 结 果
2.1 病理检查 本组恶性黑色素瘤细胞组成和排列呈多样性。低倍镜下，瘤组织富于细胞成分，以巢状、结节状分布为主，有浸润性边界，与周围组织分界欠清。高倍镜下，5例均由多种类型细胞组成，如上皮细胞、梭形细胞和未分化细胞成分均较明显。
2.2 免疫组化染色 肿瘤组织S-100、HMB-45和Vimentin染色均阳性，阳性信号均为棕黄色颗粒，S-100位于胞质和胞核，HMB-45和Pan-melanin主要位于胞质。见图1～6。
3 讨 论
3.1 PMML的诊断 由于PMML在临床上比较罕见，一般位于大的气管内,呈无蒂的浸润肿块。一些位于小支气管内侧的肿瘤不易被发现,胸部X线及CT检查能发现其为单发或多发的类圆形实质性包块。术前可采用同位素磷进行吸收测定,因为恶性黑色素瘤同位素磷吸收率高。有些病例就诊时已为晚期，一些病例可通过肿块穿刺活检进行病理检查而确诊。由于穿刺组织少，组织易破碎挤压，所以很容易误诊为肺部常见类型肿瘤及转移性恶性黑色素瘤。但是多切片、多思考，还是能观察到一些特征性改变。必要时对穿刺组织进行免疫组化染色检查，可以确诊此病。PMML的镜下特点为：① 肿瘤排列呈巢状、结节状及血管外皮瘤样；②肿瘤常由多种不同类型细胞，如上皮样、梭形、未分化细胞等组成，瘤细胞具有明显多形性、异形性；③仔细寻找支持恶性黑色素瘤的辅助线索，如组织黑色素沉着，一定要注意与肺色素沉着相鉴别。在诊断困难时，进行免疫组化辅助检查S-100、HMB-45、melan A及酪氨酸酶等有助于确定诊断［2］。
3.2 鉴别诊断 PMML应与肺恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、未分化癌、间质肉瘤等相鉴别，另外还要与不典型恶性神经鞘瘤、软骨瘤相鉴别，因为有些PMML病例具有极少见的组织构象，生长方式类似于神经鞘瘤或伴有骨软骨分化。有些报道生长方式类似于鼻腔血管平滑肌瘤，应引起重视［2］。
3.3 及预后 本病一旦确诊可综合应用手术、放疗、化疗并结合免疫治疗,可收到一定的效果。 手术方法以广泛切除为最佳方法,切除范围周边至少离病变组织5 cm以上。术后多数复发，生存期短，生物学行为难以预料，病情大多呈快速侵袭性。本病对放疗和化疗均不敏感,由于缺乏有效的治疗手段，治疗方法有待进一步探讨。临床上对一些进展快、缺乏典型特征的病例应作免疫组化染色检测，以防止漏诊、误诊。
【文献】
［1］ 任园，张友会. 诱导肺泡巨噬细胞分泌细胞毒因子抑制小鼠黑色素瘤肺转移 ［J］.免疫学杂志，1998,14（6）：431-433.
［2］ 王成林，林责. 罕见病少见病的诊断与治疗［M］．北京：人民卫生出版社，1999:278.
