ＩＣＵ呼吸机相关性肺炎的护理探讨
来源：岁月联盟
时间：2010-07-13
【关键词】呼吸机相关性肺炎 机械通气 护理
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）是机械通气病人常见的并发症之一，指原无肺部感染的病人，经机械通气48h后发生肺部感染；或原有肺部感染，机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染。病人一旦发生VAP易造成脱机困难，住院时间延长，医疗费用增加，甚至危及病人的生命。在我国VAP发生率为9％～70％，病死率达50％～69％［1-2］。
1 VAP发生的相关因素
1.1 免疫功能降低 气管切开及气管插管等人工气道的建立，导致呼吸道防御机制受损，机体的免疫力降低，细菌易进入呼吸道，其导管本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。
1.2 口咽部及胃内容物的误吸 研究表明，在气管导管充气套囊上方分泌物的堆积使误吸物的来源并可引起VAP［3］。由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门之下，在气管导管气囊周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入,增加下呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，削弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液pH＜2,基本处于无菌状态。机械通气病人易发生消化道出血和应激性溃疡，常使用H?2受体阻滞剂、抗酸剂等预防应激性溃疡，致胃液pH升高，当pH＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖［4］。
1.3 体位的影响 仰卧位易造成胃内容物反流，仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。Kollf［5］研究显示，仰卧位是机械通气病人发生的VAP一个独立的危险因素。Drakulovic［6］认为，平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的病人。病人仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。
1.4 外源性细菌感染
1.4.1 呼吸机管路的污染 呼吸机管路是细菌寄居的重要场所 呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道或病人移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸机管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间的恶性循环。
1.4.2 病房空气消毒不彻底，医务人员不能严格按无菌技术操作，人员流动没有限制，吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。
1.4.3 手由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30％［7］，特别是机械通气病人需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP。尤其是多个病人吸痰如果不加以注意，易造成相互间的交叉感染。
2 VAP的护理干预
2.1 ICU的环境管理 ICU的病人进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润，有条件的地方可实行层流净化，室温保持在22℃左右，相对湿度50％～60％。每月进行细菌学检测，ICU空气菌落＜200cfu／m3,物体表面＜5cfu／cm?2。对耐甲氧西林金葡萄菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的病人或带菌者应相对隔离。
2.2 提高医护人员的防范意识，加强无菌操作 ICU应严格限制人员流动，实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作前后采用“六部洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止病人间的交叉感染。医护人员的手部、病人的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源，所以当直接接触病人时应佩戴一次性手套，在直接接触不同病人之间换手套并消毒手部。
2.3 呼吸道管理
2.3.1 气管导管套囊的管理 导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右，以辅助或控制呼吸时不漏气，气囊内压力一般为2.7 kPa～ 4.0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足，若套囊过度充气，时间过长，气管黏膜会出现缺血坏死，继发感染。气管插管病人口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门，到达气管插管的上方，并聚集成一糊状物，称为“黏液糊”［8］，是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物，减少经气囊旁侧流入肺部，再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物，阻止“黏液糊”的产生，减少误吸，从而减少VAP的发生。
2.3.2 呼吸机管路的管理 呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒手。有研究表明，呼吸机管路7d更换1次，能有效降低VAP的发生率［9］，降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒。
2.3.3 有效吸痰 是保持呼吸道通畅，确保机械通气效果的关键。在临床实践中，若听到病人有痰鸣音时；呼吸机显示气道压力升高时；病人咳嗽或呼吸窘迫时；脉搏血氧饱和度突然下降时，应立即吸痰。根据病人需要适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少了对病人的机械性刺激，使机械通气病人发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过15s，吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧，并注意观察生命体征。
2.3.4 呼吸道湿化 加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释，易于咳出，气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高［10］。良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，在一定程度上起到预防肺部感染的作用。
2.4 体位护理 体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生，可将床头抬高30度～40度。在实际临床护理工作中根据病人病情尽可能采取半卧位，以增加病人舒适度；有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留；有利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸。
2.5 营养及饮食护理 加强营养，提高免疫力是减少呼吸道感染的重要措施。宜选择管腔小而不易阻塞得胃管，每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位，检查胃内有无潴留，如胃残留过多的病人或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲，鼻饲后30min内不宜翻身、叩背、吸痰等操作。若病人突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕有无胃内容物反流误吸。
2.6 口腔护理 口腔内细菌繁殖迅速，应保持清洁为原则，以减少细菌数，防止其向下移行而发生VAP。有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率，减少细菌数量来维持口腔的防御体系。口腔护理液的选择主要依据口腔pH值，pH＞7时可选用2％～3％硼酸溶液； pH＜7时可选用碳酸氢钠溶液；pH中性时选用1％～3％过氧化氢或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂口腔，以防口腔内耐药菌株的产生。
2.7 心理行为干预 按照护理观念，创造安全舒适的性环境，使病人处于一个和谐、被尊重的治疗性氛围中是非常重要的。房间的设置、温湿度、光线、声音、床单位、呼叫器、各种管道、电极片等可对病人造成不良刺激，通过有效的护理手段消除或减轻这些不良刺激，有利于病人对环境的适应。有资料表明，81％的病人感觉不能说话是非常痛苦的［11］。因此，建立新的护患沟通方式是十分必要的。护士应教会病人用手势、表情或简单的点头、摇头等表达问题，对有一定文化、手能活动的病人，书写是一种十分有效的交流方法，能提供重要的病情信息。护理人员应及时识别和满足病人的需求，并运用语言、文字、体语（如微笑的面容、关切的目光及轻柔的操作）向病人传达信息，以增强病人治愈信心、增加对护理人员的信任，将病人的不良心理减至最轻。
3 小结
降低ICU机械通气病人VAP的发生率，在临床护理过程中应预防为主，针对病情选取切实可行的护理措施。加强医护人员感染控制，严格ICU病室的消毒隔离及探视制度，防止交叉感染；严格呼吸道管理，做到专人负责，定期做细菌感染检测，做好气道湿化，协助排痰，缩短呼吸机使用时间；正确给于肠内营养，防止应激性溃疡的发生；所有无禁忌症的病人均采用半卧位；根据病人口腔的pH值选择漱口液的种类，做好口腔护理，减少口咽部微生物的下移；积极采取心理行为干预，创造和谐舒适的治疗环境，从而降低VAP的发生率。缩短了住院天数，降低了医疗费用。
1 Morehea RS, Pinto SJ, Ventilator-associated pneumonia［J］.Arch Intern Med,2000,160(13):1926-1936
2 Minei JP,Hawkins K,Moody B,et al.Alternative case definitions of sive care unit［J］.Shock,2000,14(3):331-336
3 容俊芳,张凤霞.机械通气相关性肺炎的预防［J］.国外医学:麻醉学与复苏分册,2001,22(40:214-215
4 杜斌．呼吸机相关性肺炎［J］.中华医学杂志，2002，82（2）：141-144
5 KollfMH.Ventilator-associated pneumonia:A multivariate analysis［J］.JAMA,1993，270:1965-1970
6 Drakulovic MB.Lying on back is the danger factor of ventilator associated pneumonia［J］.Foreign Medical Sciences Nursing Fascicle,2001,19(6):292
7 牛秀成，张树德，周素琴，等.医务人员洗手技术与手再污染研究［J］.中华感染学杂志,1998,8(2):88
8 钱骏,徐作军.呼吸机相关性肺炎的非药物预防［J］.呼吸与危重监护杂志,2006,5(30:233-236
9 刘亚平，韩江娜，马遂.呼吸机管道系统更换与呼吸机相关性肺炎［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（8）：507-508
10 李有莲，郭楼英.气管切开后呼吸道护理相关因素的监测与护理［J］.中华医院感染学杂志,2000,10(2):141
11 刘化侠，沈宁.机械通气病人感受的研究［J］.实用护理杂志,2000,16(10):31
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