肺栓塞与肺梗死的影像诊断

【摘要】 目的 探讨影像学检查对本病的诊断价值。方法 回顾分析16例肺栓塞与肺梗死患者的影像资料。结果 肺栓塞及肺梗死各8例：其中14例位于肺下野，2例为双侧性，以右下肺叶多见。结论 合理的选择影像学检查并密切结合临床表现可避免本病的漏诊及误诊从而提高正确诊断率。
　　【关键词】肺栓塞 肺梗死
　　
　　本文以X线、CT检查、肺动脉照影及核素肺灌注现显像等影像学表现为主，对16例患者进行报道，试图探索影像学检查对本病的诊断价值。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料 ①肺栓塞与肺梗死各8例，年龄为26~75岁；②部位：14例位于中下肺野，2例为双侧性。病变位于两肺中下肺叶，以右下肺叶多见且最好发于后基低段;③主要症状：为突出呼吸困难、胸痛及血痰等。
　　1.2 方法 通过X线、CT检查、肺动脉照影及核素肺灌注现显像等方法获得影像资料，并对影像资料进行分析、诊断。以CT肺血管照影为肺栓塞的首选检查方法，可直接显示血栓。
　　
　　2 病案举例
　　
　　2.1 例1 男，46岁，主诉劳动后呼吸困难及干咳5年。患者6年前曾患阑尾炎而手术后经过良好。近来因干咳气短加重、胸痛而入院诊治。X线胸片示两肺透亮度增加，肺中下部灌注缺损。选择性肺动脉造影示主动脉扩张，除两上肺部分肺段肺动脉分支显示正常外，其余肺动脉均未显影，最后诊断为慢性肺动脉栓塞。
　　2.2 例2 女，32岁，因产后心肌炎及心力衰竭入院。入院时胸片阴性。10天后突然出现呼吸困难、血痰及左胸剧烈疼痛，胸片示左下肺大片状边缘模糊阴影。化验检查：乳酸脱氢酶（LDH）及胆红素增高。临床及X线表现考虑为肺梗死，后经肺动脉造影，示左后基底支处闭塞而确诊为肺梗死。经治疗后症状减轻，肺内阴影亦逐渐消失。
　　
　　3 结果
　　
　　3.1 8例肺栓塞不并发肺梗死者。
　　3.1.1 局限性或普遍性肺血流减少：双侧普遍性者4例，右中2例，左中2例。
　　3.1.2 肺血管管径变化：肺门血管增粗呈残根状4例，而肺野内血管径相对较细。
　　3.1.3 心脏大小形态的改变：心脏阴影轻度增大4例，并伴肺动脉段轻度隆起。
　　3.1.4 上腔静脉扩张：无。
　　3.2 肺栓塞并发肺梗死者。
　　3.2.1 肺内实变阴影：右中4例，左下2例，右下2例。
　　3.2.2 肺内索条状阴影：右下2例。
　　3.2.3 病侧横隔升高：无。
　　3.2.4 单侧少量胸腔积液：无。 　　4 讨论
　　
　　肺栓塞是肺动脉分支被血栓堵塞后引起的相应肺组织供血障碍。大多数肺栓塞病人的栓子源自下肢的深静脉血栓^［1］。而肺梗死为肺栓塞的主要并发症，是肺组织因肺栓塞后引起的缺血坏死^［1］。急性肺栓塞最常见的症状是胸膜刺激性疼痛、呼吸困难及血痰等^［2］。临床症状可因栓子大小、数量及栓塞部位的不同而异。常因不及时而死亡。有些病人症状轻微，甚至无症状，为慢性肺栓塞。根据肺栓塞的部位不同可分为中心性、肺叶和肺段性及周围性三种。
　　肺梗死主要X线或CT表现为肺内实变，阴影多无特殊性。典型X线及CT表现为肺段实变阴影呈楔形，基底部较宽位于胸膜，顶端较圆隆指向肺门，病变边缘清楚^［1］。本组8例均位于两下肺野表现为大片状阴影，其中4例经病理证实为霉菌所致的肺栓塞，X线及CT所见很像大叶性肺炎或大叶性肺不张。由于其中4例诊断比较及时，病人转危为安。如例2因心肌炎入院者，在治疗过程中突发呼吸困难、胸痛及血痰等症状，根据X线、CT及临床表现诊断为肺梗死，后经肺动脉造影所证实。作者认为本病诊断确有一定困难，但由于肺梗死大都在患有心肺疾患的病人中产生，所以肺栓塞的病人如在胸片上同时见有肺心病、肺淤血以及肺水肿等征像时，肺内实变阴影应考虑有肺梗死的可能。约50%的病人在3周内症状可完全消散^［1］。局部可长时间遗留索条状瘢痕阴影。肺梗死通常伴有少量胸腔积液，少量的胸腔积液的出现是肺梗死另一个常见的X线表现^［2,4］，常于发病后12~36小时内出现，有的作者统计^［3］大约51%病人有此种表现，但本组只在1/4的病例中出现，可能与液量及投照的时间因素有关。
　　与肺梗死相比，肺栓塞特别是慢性肺栓塞的诊断比较困难，有些肺栓塞的症状轻微，甚至无症状，常不引起注意，但如能提高警惕，及时进行必要的检查有可能避免漏诊及误诊。肺栓塞的X线表现为局限性或普遍性肺血减少，肺野血管管径变细或稀疏，但如能结合临床呼吸困难等症状，有及时诊断的可能。如多个小的栓子栓塞周围血管时，诊断非常困难，由于右心系统的负荷增加，有可能右心扩大，而作为一种间接的X线征象。特别是在较大栓子堵塞肺动脉主干及慢性肺栓塞时心影扩大明显。肺门部血管栓塞时，该部血管可进行性扩大，而其远端急剧变细，这是一种突然出现的肺动脉高压情况，本文有4例有此种表现。
　　肺栓塞与肺梗死的检查包括胸部平片、CT、MRI、核素肺灌注显像及肺动脉造影等方法。作者认为胸片上突然发现片状阴影^［3］，结合临床怀疑本病时，核素肺灌注显像应当作为首选，表现灌注缺损，可靠性较高，必要时应进行肺动脉造影^［3］，近来几年CT肺血管造影已成为肺栓塞的首先检查方法，可直接显示血栓，MRI对于肺栓塞的诊断也具有较好的前景^［1］。造影表现为肺段、肺叶甚至一侧肺的血管充盈不佳或不充盈等而成为有力证据。总之，慢性肺栓塞诊断虽然比较困难，但如能密切结合临床及检查所见，可提高本病的正确诊断率。
　　
　　
　　1 白人驹主编.医学影像诊断学.第2版.北京:人民卫生出版社2005,7:298-300
　　2 Harison’s principles of internal medicine; Ninth edition, 1980:1249-1263
　　3 The complementary rales of chest radiography, lung scanning,and selective pulmonary angiography in the diagnosis of pulmonary embolism.Circulation 1974,49:178-188
　　4 阿部正合等.新临床内.第3版.医学书院 1980:106-108