浅谈胆道术后非损伤性黄疸的诊断与治疗

【摘要】 目的 探讨如何诊治胆道手术后出现的非损伤性黄疸。方法 通过对30例胆道术后非损伤性黄疸病例的诊疗过程进行回顾性分析。结果 对胆道手术后出现的黄疸要结合病史、手术过程及术后症状、实验室检查等，从患者术前肝功能状态、储备功能、胆道病变、手术操作、术后引流物的放置等多方面进行分析，选择B超、CT、ERCP等，明确黄疸的性质，选择恰当的方法。结论 黄疸是胆道术后出现的有意义的临床征象，有因胆道损伤所致，也有非损伤的原因，反映的病变是多样的，通过各种检查，综合病史，手术过程，获得明确诊断，从而采用正确的治疗方法，并非出现术后黄疸就急于剖腹探查。
　　【关键词】胆道手术 黄疸 诊断 治疗
　　
　　随着胆道手术的普及，胆道术后的并发症也日渐增加。胆道手术后出现黄疸或黄疸不减退的症状在临床上并不少见。术后黄疸常常是胆道损伤的一个征象，但也有一部分并非源于胆道损伤。这两种黄疸的治疗方法有很大区别，本文将30例非损伤性黄疸患者的诊断与治疗报告如下：
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料 自1978年~2007年作者收集所在30例胆道术后非损伤性黄疸的病例，占同期胆道手术的0.8%，男20例，女10例，年龄35~70岁，平均42岁。胆囊摘除术后黄疸6例；胆囊切除，胆总管探查13例；急性化脓性胆管炎4例；胆肠吻合术后黄疸1例；急症胆道手术后黄疸6例。
　　1.2 方法 男性患者，65岁，术前间歇性黄疸两年余，曾以“肝炎”多次治疗。术前诊断为肝胆管结石，胆囊结石，行胆囊切除，胆总管探查取石T型管引流。术后第1、2天胆汁量较少，颜色浅，黄疸未减轻反而稍有加重。由于分析不全面，考虑有胆道损伤或结石梗阻，再次探查，未发现胆道损伤及胆管残留结石。黄疸手术后1月开始消退。女性患者：69岁，行单纯胆囊切除术后第二天出现黄疸，逐渐加重。术后第四天再次探查，未发现异常，放置T型管关腹。第二次术后发生应激性溃疡，大出血，经抢救痊愈出院，但住院数月，给患者身心和造成很大损失。第三例男性患者,45岁，单纯胆囊切除术后放置烟卷引流，术后第二天出现轻度黄疸，不敢拔除引流，第三天黄疸有所加重，回忆手术过程中未发现异常，烟卷引流未见明显胆汁，第四天松动拔除部分烟卷，次日黄疸有所减轻，将烟卷完全拔除后，黄疸逐渐消退。
　　
　　2 讨论
　　
　　胆道手术后出现黄疸，一类为各种原因造成的操作所致，另一类为非损伤性的，非损伤性的原因也较复杂，与诸多因素有关，诊断及治疗与明确病因关系密切。
　　2.1 由于肝脏原因所致术后黄疸的诊治 术前患者的肝脏状态、肝功能的储备与术后黄疸有很大关系。如慢性肝炎，胆汁性肝硬变或长期胆道疾病，平时处于代偿状态，无明显的临床表现与肝功能化验异常。由于麻醉、手术创伤打击致发生失代偿，术后出现黄疸或黄疸加深，B超、CT检查提示肝内外胆管不扩张，未见肝外胆道梗阻征象。结合肝功能检查，考虑为肝细胞性黄疸。如例2患者术后追问病史，曾有多年“乙肝”病史，尽管肝功能术前处于代偿状态，化验检查未见明显异常，手术创伤使其失代偿而出现黄疸。再次手术加重肝功能的负荷，出现明显的失代偿，出现黄疸，使我们误以为胆道有损伤，而再次手术。因此详细的病史以及术后出现黄疸的实验室检查，必要的物理检查如CT、ERCP是诊断黄疸性质的重要手段。临床上也观察到，术前长期胆汁淤积，高胆红素水平与术后黄疸加重的发生率正相关。长期胆道阻塞不同程度地存在肝功能的损害，肝细胞坏死，肝内纤维化、胆汁流出障碍等，此类黄疸并不存在机械梗阻，也无胆道损伤。如本文所述第1例患者，由于长时间胆道梗阻，胆管内原有胆色素被吸收，充满了浅色胆汁，肝细胞受损淤胆。这类黄疸化验检查常见：血清总胆红素、直接、间接胆红色素均升高，直接胆红素稍高与间接胆红素，ACP升高，胆固醇与低密度脂蛋白降低。肝脏功能的改变在梗阻解除后也需要较长时间才能逐渐恢复，黄疸消退也较慢，有时由于手术的打击，术后一段时间黄疸还会有所加重。因此治疗以保肝、利胆为主，而非再次手术探查。
　　2.2 手术实施过程缺陷，出现术后黄疸 对于梗阻性化脓性胆管炎，手术的主要目的是解除梗阻、引流胆汁，若反复探查找结石或加压反复冲洗，易造成感染逆扩散或进入血液，肝脏的炎症加重，小胆管的感染也暂时加重。术后会出现黄疸未减轻或加重。因此化脓性胆管炎加压冲洗应尽量慎用或不用，术中造影也应慎重，更不宜加压注造影剂。由于术前患者肝功能异常，直接胆红素明显升高，所以这类患者术后可能会出现间接胆红素也有升高，ACP升高，即梗阻性黄疸加肝性黄疸的表现。临床诊断除常规检查外，要耐心观察T管引流的量及浓度，物理检查一般为阴性，给予抗感染、保肝、利胆治疗，有时短期应用激素会收到较好的效果。 　　2.3 手术实施过程中若出现低血压、缺氧和缺血再灌注，则产生大量的氧自由基。氧自由基在肝细胞损害中起重要作用。如果手术中或手术后输入库存2周的血，24h可有10%~15%发生溶血，输入500ml库血，24h释放250mg的胆红素，使胆红素负荷加重，尽管术前肝功能大致正常，术后亦因此而出现黄疸。因此，在急诊胆道手术时，尽量做简单有效的方式，缩短手术时间。术中力争维持良好循环状况，保证氧的供应，避免使用对肝脏有损害的麻醉药等。这类黄疸以保肝、利胆为主，避免加重肝脏负担的药物和再次探查手术。
　　2.4 引流物放置不当致术后黄疸。胆道术后常放置的引流物有烟卷、T型管、胆管支撑管和腹腔引流管。例3说明烟卷引流放置过深，有人常常放在小网膜孔内，由于术后渗出物多，烟卷吸附液体后变粗向周围膨胀，向上挤压胆总管，使胆总管相对狭窄，出现黄疸。也有因T管选用太粗或过细，造成T管扭曲，或堵塞胆总管等。这类黄疸的实验室检查与梗阻性黄疸的结果大致相似，但程度可能轻，波动较大。黄疸有时与体位变动有关，行ERCP或MRICP检查多可获明确诊断。无MRI的必要时行T管造影比较有意义。这类由于引流物放置不当的术后黄疸，关键在临床观察明确原因，无需再次手术探查。
　　2.5 术后非梗阻性黄疸的其他因素 临床上发现胆囊结扎线脱落或结扎过紧致组织坏死出现漏胆，或胆囊床小胆管未结扎、小胆管漏扎，却会出现引流管引出胆汁，有时可达每日500ml以上，同时伴有黄疸出现。这类黄疸，如果引流管引流通畅，应用生长激素、抗生素，非手术大约10~15d可痊愈。少见的原因如胆道残余结石，肝内结石“塌方”造成的梗阻，出现术后黄疸或黄疸不减退，实验室检查总胆红素，间接胆红素无明显下降，B超、MRI可明确诊断，治疗上我们多应用经十二指肠镜行十二指肠乳头切开排石，经胆道镜取石，而不再手术。
　　
　　3 结论
　　
　　胆道手术后出现黄疸或黄疸未明显减退，过去多考虑是胆道损伤的一个主要症状。医源性黄疸损伤是胆道手术的常见并发症。而治疗多通过再次手术。实践中我们发现有一部分黄疸其原因是非损伤性的，且可经非手术的方案治愈。提醒我们在临床上，碰到胆道术后黄疸要仔细寻找原因，甚至重新追问病史，根据临床表现，回忆手术过程，实验室检查，特别是目前的先进的物理检查方法，除B超外，CT、MRI检查，ERCP检查，多可明确黄疸的原因。采用多种方法治疗，减少盲目二次探查手术，避免阴性探查手术。
　　
　　参 考 文 献
　　1 吴铁镛.黄疸的鉴别［J］.临床医生，1999，127（4）：37-38.
　　2 黄志强.黄志强胆道手术学［M］.北京：人民军队出版社,1991:36-37.