老年慢性肾衰竭８０例临床分析
来源：岁月联盟
时间：2010-07-13
【关键词】慢性肾衰竭;老年;透析治疗
【Abstract】Objective To approach the advancement rule and its prevention of elderly patients with chronic renal failure, improve the survival rate.Methods To select the clinical data about 80 cases of elderly patients over 60 age with chronic renal failure in Datong seventh hospital at 1995,analysis and follow-up 10 years.Results The secondary factors of elderly patients with chronic renal failure increased. Misdiagnosis rate was 27.5%. The mortality of uremic dialysis treatment group was 17.4%, The mortality of non-dialysis treatment group was 73.3%.Conclusion The incidence of patients with chronic renal failure was high, secondary factors were the nonnegligible cause. Integrated control of hypertension, diabetes, to improve the way of life was the key to reduce and delay elderly patients with chronic renal failure, dialysis can improve survival.
【Key Words】Chronic renal failure; Elderly; Dialysis treatment
近几十年来,由于人口的老龄化,老年慢性肾功能衰竭患者逐年增多, 慢性肾功能衰竭(CRF) 是多种肾脏疾病持续性进展的最终结局, 为提高对老年慢性肾衰竭的认识和探讨其防治措施,提高存活率和生活质量,对大同第七人民医院1995年诊断为慢性肾衰竭的患者，选取60 岁以上80 例,并对其临床进行临床分析以及跟踪分析达10年。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在1995年筛选符合慢性肾衰竭诊断的60岁以上患者80 例中,男性42 例,女性18 例,年龄60～86 岁,平均72.5 岁。氮质血症期(SCr175～500 μmol/ L)70例,尿毒症期(SCr >500μmol/ L)10例;基础病为高血压肾小球硬化症25 例(31.2 %) ,糖尿病肾病24 例(30.0%) , 慢性肾小球肾炎20例(25.0%) ,梗阻性肾病6例(7.5 %) , 其他:5例（6.25%），痛风性肾病2 例,慢性肾盂肾炎2例, 多囊肾1 例。
1.2 诊断依据 为血尿素氮(BUN) ＞7. 1 mmol/ L ,血肌酐(SCr) ＞97μmol/ L ,排除各种可逆因素导致的BUN、SCr升高,并有不同程度的贫血,B 超检查双肾缩小或正常(多囊肾除外) 。
1.3 临床特点 以其他系统症状为首发表现就诊入院22例(27.5 %) ,其中误诊为消化系统疾病16 例,血液系统疾病6 例,呼吸系统疾病2 例,心血管疾病2 例。合并多种慢性病36 例(45.0 %) 。首次就诊已达尿毒症者10 例(12.5 %) 。
1.4 观察项目 血尿液常规、肝肾功能、血电解质、尿蛋白定量、肾图、胸片、心电图、B 超等;根据病情需要选择超声心动图、CT、腹平片及病原学检查。
1.5 治疗方法 80 例患者均予低盐、优质低蛋白饮食,非糖尿病患者除予高热卡摄入外,并采取如下措施: ①治疗原发病和并发病,尤是严格控制血压在正常范围,选用钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、ACEI 等,根据血压单用或联用;糖尿病皮下注射胰岛素强化治疗,控制血糖接近正常水平。②合并感染者控制感染,消除加重肾损害的因素。③纠正酸中毒及电解质紊乱。④贫血严重者积极纠正,血红蛋白(Hb) < 70g/ L 先输同型洗涤红细胞改善症状。⑤水肿或心功能失代偿者使用袢利尿剂促进水分排出。⑥氮质血症期辅予肠道排毒,服尿毒清。⑦尿毒症期尽早透析治疗。
1.6 统计学处理 组间计量资料的比较采用t 检验,P<0. 05 有统计学意义。
2 结果
氮质血症期症状减轻、病情稳定50 例,10年内有18例（36.0%）死于原发病和并发病；20例（40.0%）进展为尿毒症期；12例（24.0%）病情仍稳定。病情恶化进展者20 例,死亡12例（60.0%）；8例（40.0%）进展为尿毒症期。病情进展恶化与血压、血浆白蛋白、血红蛋白、尿蛋白相关,与就诊时血肌酐、尿素氮无明显相关,见表1 。 初诊即尿毒症期10例中6 例接受透析,死亡1 例;非透析治疗4例, 死亡3例。透析组和非透析组死亡率分别为16.7 %和75.0 % 。
初诊为氮质血症期中10年进展为尿毒症的20例和病情恶化进展中进展为尿毒症8例以及初诊即尿毒症期10例共计38例尿毒症的死因主要为尿毒症的心脑血管并发症,见表2 。
3 讨论
社会老龄化,人肾脏随着年龄增长退化、全身血液动力学及内分泌代谢的改变、以及长期高蛋白饮食、肾毒性物质的作用等是导致老年人慢性肾衰竭发病率高的主要原因［1］。慢性肾衰竭往往隐袭起病、部分患者病史不清、早期缺乏典型临床表现、常以并发症为首发症状就诊,加上老年人由于反应迟钝或受伴发疾病的干扰,老年人发生慢性肾衰竭容易误诊或漏诊。本组资料误诊率达27.5% ,首次就诊已达尿毒症者占12.5 %。提示临床医生应加强训练,提高对肾脏病尤其是老年慢性肾衰竭识别能力,配合定期给老年人体格检查,尤其患有高血压、糖尿病、高尿酸血症、血脂异常、缺血性疾病者,动态监测尿蛋白、尿比重、肾功能、肾图等,可早期发现老年人肾功能损害,减少误诊和漏诊。本组资料显示继发性病因尤是高血压和糖尿病为老年人慢性肾衰竭主要病因,分别占31.2%和30.0 % ,后者较Glinkmen 等［1］报道的高,主要与糖尿病发病率逐年增高有关。慢性肾后梗阻、血液系统恶性肿瘤等其他继发性病因亦占相当比例。提示积极防治高血压、糖尿病等代谢性疾病,合理的饮食,解除慢性肾后梗阻,肿瘤普查普治,可减少老年慢性肾衰竭的发生。持续性高血压和大量蛋白尿是慢性肾衰竭进展恶化的主要因素,高血压提升肾小球毛细血管内压、大量尿蛋白损伤近端肾小管、引发多种炎性介质和细胞因子生成释放,促使肾脏硬化。本组资料显示血压控制正常或接近正常、尿蛋白< 2 g/ 24h 氮质血症期患者肾功能稳定。近来研究表明血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 有降低系统血压以外的肾脏保护作用,扩张出球小动脉强于入球小动脉,降低肾小球毛细血管内压,减少尿蛋白,防止血脂、血糖代谢紊乱引起的肾损害,但肾功能损害较严重时不能使用［6］（血肌酐＞350μmol/ L）。ACEI 肾脏保护作用的个体差异性可能与其基因多态性有关［4］。本组患者同时接受低蛋白饮食、纠正酸中毒及贫血、服尿毒清或中药保留灌肠,积极治疗伴随疾病, 肾功能保持稳定或有所改善。提示老年慢性肾衰竭氮质血症期予包括饮食调节在内的一体化治疗,治疗控制原发疾病,可有效地改善肾功能,延缓病情进展。慢性肾脏病进展恶化最终导致终末期肾脏病的患病率及病死率极高。本组资料显示虽然透析治疗可降低老年人尿毒症的病死率,但仍然高达17.4% ,死因为心脑血管并发症及严重感染,这与老年人心脑等重要器官功能减退、血管硬化、并存多种疾病和营养不良有关。慢性肾功能衰竭患者体内代谢产生的小分子、中分子内毒素以及酸碱失衡、电解质紊乱、内生激素减少是产生临床症状的主要诱因,血液透析作为一种最常见的维持治疗手段,可以清除尿毒物质,纠正代谢性酸中毒,改善继发性甲亢,对缓解病情,延长患者生命起到了重要作用。早期干预上述各种危险因素是减少老年慢性肾衰竭发生率、提高存活率及生活质量的重要措施。
参 考 文 献
［1］ 王海燕. 肾脏病学［M］.2 版. 北京:人民卫生出版社,1987:1628-1631.
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［3］ 林善锬. 肾素-血管紧张素系统与肾脏疾病,中华医学会第五次全国肾脏病学术会议专题讲座汇编［C］.1998 ,9 ∶8
［4］ 陈强,刘志红,胡伟新,等. 肾素-血管紧张系统基因多态性对血管紧张素转换酶抑制剂治疗慢性肾功能不全疗效的影响［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,2003 ,12 (4)∶30 -306.
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