Ｂ超引导下经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石的疗效

               作者：刘锦元　麦银英　何德辉　张宇　蒋崇雨　赵紫彪

【摘要】 目的 探讨B超引导建立皮肤肾脏通路，行经皮肾镜气压弹道碎石上尿路结石的安全性和临床疗效。方法 2004年9月至今采用B超引导穿刺建立通路，行经皮肾镜气压弹道碎石治疗上尿路结石患者135例回顾分析。结果 135例患者均一期成功建立皮肤肾脏通路，107例行一期碎石术，28例行二期碎石术。碎石手术时间70～180 min。2例患者术后输血处理，无其他等严重并发症发生。术后复查，118例患者排净结石，17例有结石残余需行ESWL，结石清除率为87.4%(118/135)。结论 采用B超引导穿刺经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石安全、方便，疗效可靠。?
　　【关键词】 上尿路结石；B超；气压弹道碎石；经皮肾镜取石术
　　
　　笔者自2004年9月至今采用B超引导建立肾穿刺通道，行经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石患者135例，取得较满意的效果，现报告如下。?
　　
　　1 资料与方法?
　　
　　1．1 临床资料 本组135例，男81例，女54例，平均48岁。全部病例术前行KUB加IVU和B超检查确诊：单发肾结石56例，单发输尿管结石15例，多发性结石64例，其中肾结石伴同侧输尿管结石17例。结石最大径（由KUB平片测量）1.5～4.5 cm，平均3.3 cm。轻度积水者81例，中、重积水者54例，伴肾功能不全37例，曾作开放性手术取石的复发结石15例，曾行ESWL残留结石18例。并有糖尿病、冠心病、原发性高血压等疾患者43例。?
　　1．2 治疗方法 采取连续硬脊膜外麻醉，先取截石位，患侧逆行插入F6输尿管导管，再取俯卧位，用软垫垫高下腹部。使用B超定位，B超探头外套无菌腔镜塑料护套，以无菌生理盐水作为超声介质进行术中扫查定位。助手由留置的输尿管导管内注入无菌生理盐水，形成人工肾积液，扩大患肾集合系统容积。先将超声探头置于腰背部纵行扫查患肾，了解结石部位及结构。穿刺点以考虑取净结石为目的，以11肋间或12肋下腋后线至肩胛下线之间为穿刺点，用G18肾穿刺针穿刺目标肾盏主要中盏或者直接穿刺至结石表面，通过输尿管导管向肾内注入生理盐水，有尿液自穿刺针呈线样溢出，即置入斑马导丝。顺导丝以筋膜扩张器扩张穿刺通道，从F6开始，以2递增，扩张至F18，留置F16～18Peel-away塑料鞘建立经皮肾取石通道，采用德国ＷolfF8/9.8硬性输尿管镜，ACP气压弹道碎石系统，国产MCC电脑液压灌注泵，WOLF电视监视摄像系统。将输尿管镜进入皮肾取石通道，达到肾集合系统找到结石，在内镜的工作腔道中置入气压弹道碎石杆，启动气压击碎结石，尽量粉碎结石，直径3 mm以下，利用灌注泵的脉冲水流和逆行导管的高压水流冲洗出碎石，较大的碎石由鳄嘴钳取出。术后输尿管内常规留置F5双J导管。皮肾造瘘口置F14-16硅胶肾造瘘管。双J管术后3～4周拔除，肾造瘘管一般术后3～7 d拔除。?
　　
　　2 结果?
　　
　　本组135例患者均采用单通道取石，均在B超引导下建立肾穿刺通道。行一期穿刺取石107例，1周后经瘘管再行Ⅱ期取石28例。全部患者肾盂及主要肾盏结石均被击碎及取出，17例有散在结石者术后加行ESWL辅助治疗，大部分能陆续排出，结石清除率为87.4%。平均手术时间95 min。肾造瘘管留置时间3～7 d，平均5 d；留置双Ｊ输尿管导管3～4周。术后平均住院7 d。2例患者术后出现大出血，分别输血600 ml及800 ml，其他患者术后均有肉眼血尿，持续1～3 d消失。术后发热7例，经抗感染治疗2～4 d，体温恢复正常。?
　　
　　3 讨论?
　　
　　经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分，它与碎石技术相组合解决了开放性手术取石的较大损伤、残留结石率高、许多手术并发症以及难以重复手术等问题。经皮肾镜在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为主要的尿结石治疗方法，彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式^[1]。? 　　传统经皮肾镜取石术大多用Ｘ线定位。Ｘ线定位准确，图像清晰，但手术医生、护士及患者同样受到Ｘ线的照射。B超为无创检查，对患者和术者无危害。B超可清楚分辨肾集合系统各组肾盏、肾结石的部位、肾实质的厚度、穿刺路径的结构、穿刺的入针角度、方向及深度。近4年来，本院开展了B超定位，大部分患者在B超的引导下，基本上是一次穿刺成功，通过本组病例的，认为采取单用Ｂ超定位穿刺经皮肾造瘘也可以达到满意的效果。B超定位的不足是B超观察结石不够直观，需要一段时间学习和适应，初期常需要B超医生共同配合，共同完成。本组117例均可准确命中患肾肾盏，建立理想的穿刺通道。本组无胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂、肾脏穿通伤等工作通道建立过程中的严重并发症发生。?
　　建立理想的工作通道，是成功碎石取石的先决条件^[1]。穿刺入路着重考虑最近肾内主要结石，并尽可能通过该通道到达各个肾盏和肾盂输尿管连接部，以利于手术中方便碎石及最大限度地取净结石并顺利放置双Ｊ管。?
　　笔者方法是患者采用俯卧位，B超引导探查，穿刺平面尽量取肾盂（盏）扩张的最大平面，多在腋后线与肩胛下线之间的11或12肋间；测量皮肤至肾盂的深度。经皮肾镜穿刺入路的选择很关键，穿刺入路应选用最接近肾脏的结石；并尽可能到达各个肾盏和肾盂输尿管交界部，以利最大限度地取净结石和顺行放置双J管。术中根据B超测得的皮肤到结石的距离，严格控制穿刺深度，原则是宁浅勿深，宁低勿高，以减少穿刺损伤，减少大出血和胸膜损伤。术中并发症主要有大出血、胸膜损伤、腹膜及内脏损伤等。本组病例有2例出现大出血，无胸膜损伤、腹膜损伤等并发症。?
　　对于术中大出血的处理方法是首先尽快结束或停止手术，积极观察保守治疗。术中术后均予以静脉推注立止血甚至可多次使用。术后常规静脉滴注止血药及抗生素，保持导尿管通畅，膀胱中有血凝块予以冲洗清除，膀胱中血凝块无法用注射器冲洗出，则在膀胱镜下予以刮除，放置输尿管导管作支架引流。一般来说，经积极保守治疗，出血能自止，如经保守治疗仍有较大出血，需要钳夹肾造瘘管压迫止血。与TURP术后出血膀胱持续冲洗不同，PCNL术后大出血不作肾造瘘管冲洗，反而需夹闭管腔以控制出血，促使血疑固^[2]。术中及术后出血，凡留有肾造瘘管者，予以夹管1~2 h，如果血流从管周渗出，说明肾造瘘管不够大，压迫止血不良，可在导丝引导下，最好能换用较粗的肾造瘘管压迫止血，不出血后再开放，观察肾造瘘管的血尿通畅程度及颜色的深度，若再次出血可再予以夹管2 h，经这样处理出血往往可以自行止血，本组病例有PCNL术后大出血2例，经处理效果良好。?
　　输尿管镜下气压弹道碎石是利用压缩机产生的压缩空气的能量驱动碎石手柄内的碎石杆，碎石杆脉冲式撞击结石，将结石粉碎。碎石杆振动幅度小于2 mm，释放的机械能对周围组织基本不造成损伤，碎石效果确切。本科资料显示，上尿路结石135例，一期成功碎石107例，分期碎石28例，有118例患者排净结石，17例有结石残余，结石清除率为87.4%。?
　　总之，笔者认为B超引导下经皮肾镜气压弹道碎石术是治疗复杂性结石的一种安全、有效的方法，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、出血少、可反复进行等优点。?
　　
　　参 考 文 献?
　　［1］ 袁敬东,章传华.B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的疗效.临床泌尿外科杂志,2007,22(9):687-688.?
　　［2］ 王宇雄,李逊,吴开俊,等.经皮肾穿刺取石术并发大出血的分析及对策.临床泌尿外科杂志,2006,21(2):96-97．?