同期放化疗治疗中晚期鼻咽癌的疗效观察

                     作者：蓝玉宏　马慧敏　杨清绪

【摘要】 目的 观察同期放化疗中晚期鼻咽癌的疗效。方法 100例确诊为中晚期鼻咽癌患者随机分为同期放化疗组(A组)50例和单纯放疗组(B组)50例，A组在放射治疗的第1、4周给予2个周期顺铂加5氟尿嘧啶方案化疗；B组只给单纯放射治疗。结果 A组完全缓解率84．0%(42/50)高于B组64．0%(32/50)(χ²=4．18，P<0．05)；A组1、3年生存率分别为94．0%(47/50)、72．0%(36/50)，高于B组88．0%(44/50)、54．0%(27/50)(χ²=0．80，P>0．05，χ²=4．75，P<0．05)；A组局部复发率8．0%(4/50)明显低于B组26．0%(13/50)(χ²=3．85，P<0．05)；A组3年远处转移率分别为14．0%(7/50)明显低于B组32．0%(16/50)(χ²=4．12，P<0．05)。A组黏膜损伤54．0%(27/50)明显高于B组29．4%(10/50)(χ²=4．38，P<0．05)。结论 同期放化疗可以降低远处转移和提高3年生存率，其毒性反应可以耐受，值得在临床中推广。?
　　【关键词】鼻咽癌；晚期放疗；放化疗
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　　【Abstract】 Objective To evaluate the curative effect of radiotherapy combined with concurrent chemotherapy for the treatment of advanced nasopharyngeal carcinoma.Methods 100 cases with advanced nasopharyngeal carcinoma(stage III and IVa)were randomized into 2 groups.Group A received radiotherapy with concurrent chemotherapy(n=50)and Group B received radiotherapy alone(n=50).A group of radia-tion therapy in the 1,4 weeks to give 2 cycles of cisplatin plus 5-fluorouracil chemotherapy;B group only to radiation therapy alone.Results The rate of complete remission were 84．0%(42/50)in A grouphigher than the 64．0%(32/50)in B group(χ²=4．18,P<0．05);The rates of 1,3-year survival were 94．0%(47/50)，72．0%(36/50)in A group higher than the 88．0%(44/50), 54．0%(27/50)in B group(χ²=0．80,χ²=2．75， P<0．05); The rate of local recurrence were 8．0 percent(4/50)in A group were significantly lower than 26．0%(13/50)in B group(χ²=3．85,P<0．05);The rate of distant metastasis of 3-year were 14．0%(7/50)in A Group were significantly lower than 32．0%(16/50)in B Group(χ²=4．12,P<0．05);the mucosal injury were 54．0%(27/50)in A group were significantly higher than 29．4%(10/50)in B group(χ²=4．38，P<0．05).Conclusion Radiotherapy with concurrent chemotherapy can improve the 3-year survival rate and decrease the distant metastasis rate in patients with advanced nasopharyngeal carcinoma.?
　　【Key words】Nasopharyngeal carcinoma; Advanced;Radiotherapy;Chemoradiotherapy
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　　鼻咽癌的治疗以放射治疗为主，但是Ⅲ、Ⅳa期单纯放疗者5年生存率约35%，其治疗失败的主要原因为远处转移和局部复发，鼻咽癌从病理分型上看，对化疗比较敏感。同期放化疗(concomitant chemoradiotherapy，CCRT)可减少鼻咽癌(nasopharygeal carcinoma，NPC)局部复发和远处转移，并提高总生存率和无瘤生存率，被认为是目前治疗NPC的最佳方案^[1]。本研究对中晚期NPC患者100例进行同期放化疗和单纯放疗比较，现报告如下。?
　　1．1 临床病例 收集2002~2004年NPC患者100例(男64例，女36例)，年龄19~64岁。入选标准：鼻咽活检确诊为低分化鳞癌；初治患者，未接受其他抗癌治疗； T3N0-2M0、T0-3N2M0Ⅲ期，T4N0-3M0、T0-4N3M0Ⅳa期；Karnofsky评分≥70分；心、肝、肾功能正常；白细胞≥4．0×10₉/L。全组病例由机自动分配进入同步放化疗组(A组)50例(男30例，女20例)，Ⅲ期32例，Ⅳa期18例；单纯放疗组(B组)50例(男32例，女18例)，Ⅲ期31例，Ⅳa期19例。两组间年龄、性别比例、临床分期差异均无显著性。?
　　1．2 治疗方法 两组患者均采用直线加速器6MV-X线或9MeV-β线照射，常规分割，每次DT1．8~2．0 Gy/d，每周5次，临床靶区参照CT或MRI显示肿瘤侵及范围，以面颈联合野为主野，面颈联合野照射DT36 Gy/18 f后避开脊髓改双耳前野照射避开脊髓或加鼻前野，颅底受侵加颅底野，颈部为切线野和垂直野照射，鼻咽肿瘤区总剂量DT68~76 Gy/34~38 f/7~8周，颈部淋巴结引流区剂量DT58~66 Gy/28~33 f/5~6周，有残存者追加剂量DT10 Gy/5 f/1周。放化组放疗始同步化疗，DDP25 mg/m²，第1~5天，静脉滴注，5-FU 500 mg/m²，第1~5天，静脉滴注，3~4周重复，化疗2~3周期，配合升白细胞、止呕等药物联合应用，补充维生素，加强口腔护理、止痛治疗，每周检测1次血常规，每月检查1次肝肾功能。?　1．3 观察方法及判定标准 过程中每周1次血常规及间接鼻咽镜或鼻窦内窥镜检查,观察骨髓抑制、胃肠道反应、咽黏膜反应及皮肤反应情况；疗后复查血常规、肝肾功能、胸部正侧位片、肝胆脾B超、心电图，治疗结束时、治疗结束后6个月各检查1次鼻咽MRI。放疗后半年做出评价^[2]。近期疗效评价按WHO标准分为^[3]：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(NC)及病情进展(PD)。毒性反应评价采用WHO1981年统一分级标准^[4]。?
　　1．4 统计学方法 生存率以Kaplan-Meier法统计，Logrank法检验差异的显著性，采用χ²检验比较两组患者的疗效及毒副作用。?
　　2 结果?
　　2．1 近期疗效 A组完全缓解率84．0%(42/50)，高于B组64．0%(32/50)(χ²=4．18，P<0．05)； A组临床总有效率90．0%(45/50)，与B组84．0%(42/50)比较(χ²=4．88，P<0．05)；颈部淋巴结消退率A组85．7%(30/35)与B组67．6%(23/34)比较(χ²=4．16，P<0．05)。?
　　2．2 远期疗效 A组1、3年生存率分别为94．0%(47/50)、72．0%(36/50)，高于B组88．0%(44/50)、54．0%(27/50)(χ²=0．80,，P>0．05，χ²=4．75，P<0．05)。?
　　2．3 局部复发率和远处转移率 A组局部复发率8．0%(4/50)，明显低于B组26．0%(13/50)(χ²=3．85，P<0．05)，A组3年远处转移率分别为14．0%(7/50)明显低于B组32．0%(16/50)(χ²=4．12，P<0．05)。?
　　2．4 毒副作用 依照RTOG标准，两组患者不良反应主要为急性黏膜反应、骨髓抑制、胃肠道反应等。A组黏膜损伤54．0%(27/50)明显高于B组29．4%(10/50)(χ²=4．38，P<0．05)。胃肠道反应A组34．0%(17/50)明显高于B组12．0%(6/50)(χ²=5．98，P<0．05)。A组骨髓抑制18．0%(9/50)高于B组4．0%(2/50)(χ²=4．98，P<0．05)。A组张口困难28．0%(14/50)与B组20．0%(10/50)比较(χ²=1．16，P>0．05)。?
　　3 讨论?
　　在各种放化疗结合的方案中，诱导化疗、辅助化疗对降低远处转移和提高生存率没有任何帮助，同期放化疗被认为是目前治疗NPC的最佳方案，因为鼻咽癌病理上大部分为低分化鳞癌，对化疗敏感，而放化疗联合增益作用是肯定的，同期放化疗有提高局控率和生存率、减少远处转移的可能性^[5]。由于NO在NPC的发生、、侵袭和转移的各个阶段均发挥了重要作用，DDP通过升高NO浓度来抗瘤,氟尿嘧啶通过抑制NO的产生,改变肿瘤和正常组织血流分布而起到抗癌效应，两者在不同的层面协同抗瘤，因此，在众多的同步放化疗方案，本研究选用DDP与氟尿嘧啶同期放化疗方案^[6]。同期放化疗的理论基础是^[7]：①化疗药物的细胞毒作用可使肿瘤缩小，改善血供及肿瘤缺氧情况；②使肿瘤细胞同步化，起放射增敏作用；③干扰或抑制肿瘤放疗后亚致死性损伤及潜在致死性损伤的修复，与放疗起协同作用；④有消灭亚临床转移灶的潜在优势。同期放化疗的优点为不会延迟放疗，且无诱导所致的肿瘤加速再增殖；缺点则在于其非特异性增敏效应和毒性反应易引起较为严重的黏膜反应及全身状态恶化，甚至导致放疗中断。本研究中，B组3年生存率高于单纯放疗组，差异具有显著性，这表明化疗加同期放射治疗可提高中晚期鼻咽癌的远期生存率，这与大多数研究一致^[2-4]。因此，本研究认为对中晚期鼻咽癌进行同步放化疗，不仅可以提高局部控制率，而且能提高生存率和降低远处转移率，但部分不良反应增加。本研究中，3年局部复发率A组与B组比较差异有统计学意义(P<0．05)，3年远处转移率A组与B组比较差异无统计学意义(P<0．05)。本研究中，急性黏膜反应不良反应A组明显高于B组，但患者可以承受。本研究中A组患者的急性黏膜反应骨髓抑制、胃肠道反应等均明显高于B组，但经对症处理后均能耐受反应，无一例因此而中断治疗。综上所述，对中晚期鼻咽癌进行同步放化疗，不仅可以提高局部控制率，而且能提高生存率和降低远处转移率，部分毒副作用增加，但其毒性反应可以耐受，值得临床推广。?
　　
　　
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