酒石酸布托啡诺预防剖宫产术后硬膜外吗啡镇痛皮肤瘙痒的临床观察

                           作者：肖笑雨　杨禄坤　朱颖娴

【摘要】 目的 研究酒石酸布托啡诺对剖宫产产妇术后镇痛皮肤瘙痒的预防作用。方法 选择在腰硬联合麻醉下行剖宫产产妇60例，ASA均为Ⅰ~Ⅱ级，均采用硬膜外镇痛，随机分为两组：布托啡诺组(B组)，对照组(C组)，每组各30例。胎儿取出后5 min后硬膜外给予镇痛首剂。B组：镇痛首剂采用布托啡诺0．5 mg+吗啡2 mg+0．25%布比卡因+生理盐水稀释到6 ml，硬膜外镇痛泵维持量采用布托啡诺1．5 mg+吗啡6 mg+0．125%布比卡因+生理盐水稀释到100 ml，给药速度2 ml/h；C组：镇痛首剂采用吗啡2 mg+0．25%布比卡因+生理盐水稀释到6 ml，硬膜外镇痛泵维持量采用吗啡6 mg+0．125%布比卡因+生理盐水稀释到100 ml，给药速度2 ml/h。观察术后48 h内产妇皮肤瘙痒、恶心、呕吐、呼吸抑制、视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分、眩晕等不良反应的发生率。结果 ①术后48 h内皮肤瘙痒发生率： B组(10%)与C组(53．3%)比较明显减少(P<0．05)；②视觉模拟评分(VAS)：B组比C组明显降低(P<0．05)；③Ramsay镇静评分：B组比C组明显增高(P<0．05);④术后24 h恶心呕吐发生率：B组(6．7%)与C组(33．3%)比较明显减少(P<0．05)。结论 酒石酸布托啡诺在预防术后硬膜外镇痛的皮肤瘙痒效果肯定，而且可增强术后镇痛效果，降低术后恶心呕吐发生率。?
　　【关键词】布托啡诺；吗啡；剖宫产术；皮肤瘙痒
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　　【Abstract】 Objective To observe the effect of butorphanol tartrate for prevention of itching in postoperative epidural analgesia with morphine after caesarean section.Methods 60 patients(ASAⅠ-Ⅱ)scheduled for postoperative epidural analgesia were divided into two groups randomly:Group B(Butorphanol,n=30)and Group C(Control,n=30).Loading dose was administered at 5 minutes after the fetus out.Analgesia formula was as follows(1)Group B,0．25%bupivacaine plus butorphanol 0．5 mg and morphine 2 mg for loading dose;0．125%bupivacaine plus butorphanol 1．5 mg and morphine 6 mg for continuous dose.(2)Group C:0．25%bupivacaine plus morphine 2 mg for loading dose;0．125%bupivacaine plus morphine 6 mg for continuous dose.The background infusion flow of analgesic were set of 1 ml/h in both groups above.PCA dos(0．5 ml)was administered as required by the patients for supplemental analgesia with 15 min lockout.The incidence rate of itching，PONV(post-operative nausea and vomiting)，respiratory depression，VAS score，ramsay sedation score，and vertigo were observed in 48 hours postoperatively.Results ①The incidence rate of itching in group B was 10%,which was significantly lower(P<0．05)than that in group C(53．5%).②The VAS score of group B was significantly lower than group C(P<0．05).③The Ramsay sedation score of group B was significantly higher than group C(P<0．05).(4)The incidence rate of PONV in group B(6．7%)was significantly lower than that in group C(33．3%)and group T(26．7%).Conclusion Butorphanol tartrate can prevention the itching in postoperative epidural analgesia with morphine after caesarean section，it can also improve the analgesic effect，decrease the rate of PONV.?
　　【Key words】Butorphanol tartrate; Morphine；Caesarean Section; Itching
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　　目前，硬膜外吗啡术后镇痛在剖宫产产妇中已被广泛采用，并获得了较好的镇痛效果。但是，吗啡所带来的不良反应也十分明显，给患者带来的痛苦不容忽视，其中之一就是术后瘙痒^[1]，目前其机制尚不十分清楚。本文旨在观察布托啡诺预防剖宫产产妇术后硬膜外吗啡镇痛皮肤瘙痒的效果,为临床用药提供。?
　　1 资料和方法?
　　1．1 一般资料 60例腰-硬膜外联合麻醉下行剖宫产手术产妇，年龄22~38岁，体质量60~80 kg，ASA I~Ⅱ级，随机分为两组,：布托啡诺组(B组)，对照组(C组)，每组各30例。?
　　1．2 麻醉方法 所有病例术前30 min均用苯巴比妥钠100 mg、阿托品0．5 mg肌内注射。产妇建立静脉通道后，右侧卧位，经L??2~3?间隙穿刺行腰麻-硬膜外联合麻醉,向上置硬膜外导管3．5 ml。蛛网膜下腔注入0．75%布比卡因注射液9 mg(往头端推药，20 s内完成)，转平卧后调整麻醉平面至T??5~6?。根据手术时间和麻醉平面硬膜外注入2%盐酸利多卡因注射液。调整补液速度，必要时用麻黄素维持血压、心率在术前-20%以内。　1．3 镇痛方法 胎儿取出后5 min后硬膜外给予镇痛首剂，然后接上硬膜外镇痛泵(扬州亚光 YG-B-3型)进行自控硬膜外镇痛(PCEA)。镇痛时间为2 d。B组：镇痛首剂采用布托啡诺0．5 mg+吗啡2 mg+0．25%布比卡因+生理盐水稀释到6 ml，硬膜外镇痛泵维持量采用布托啡诺1．5 mg+吗啡6 mg+0．125%布比卡因+生理盐水稀释到100 ml，给药速度2 ml/h，锁定时间15 min。C组：镇痛首剂采用吗啡2 mg+0．25%布比卡因+生理盐水稀释到6 ml，硬膜外镇痛泵维持量采用吗啡6 mg+0．125%布比卡因+生理盐水稀释到100 ml，给药速度2 ml/h，锁定时间15 min。?
　　1．4 观察项目?
　　1．4．1 观察产妇术后48 h皮肤瘙痒发生的情况(术后皮肤瘙痒程度分四级记分^[1]：0级：无任何程度瘙痒；1级(轻度瘙痒)：局限于一个部位，如面部或手臂，不困扰患者，通常在刺激以后有不适感；2级(中度瘙痒)：较大区域受到影响，如面部和手臂或面部和前胸表面，能忍受，不需要；3级(重度瘙痒)：全身广泛区域难以忍受，需要治疗。?
　　1．4．2 视觉模拟评分(VAS) 采用一评价尺从无痛到最痛(0~10 cm)，<3为良好；3~4为基本满意；≥5为差。?
　　1．4．3 记录两组产妇术后48 h的Ramsay镇静评分：1分为不安静、烦躁; 2分为安静合作；3分为嗜睡,能听从指令；4分为睡眠状态,但可唤醒; 5分为呼吸反应迟钝;6分为深睡状态,呼唤不醒。其中2~4分镇静满意,5~6分镇静过度。?
　　1．4．4 分别记录两组产妇术后24 h内恶心、呕吐、呼吸抑制、眩晕等不良反应的发生率。?
　　1．5 统计学方法 所有数据使用SPSS 12．0软件处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)进行表示，采用方差分析。计数资料采用Wilcoxon检验，以P<0．05为差异具有统计学意义。 ?
　　2 结果?
　　2．1 两组产妇一般情况比较差异无显著性(P>0．05)(见表1)。?
　　
　　2．2 两组产妇术后48 h内皮肤瘙痒情况 B组为10%，C组为53．3%。与C组对比，B组产妇术后48 h皮肤瘙痒的发生率显著降低(P<0．05)。?
　　
　　2．3 两组产妇镇痛、镇静评分(见表3) B组VAS镇痛评分比C组明显降低(P<0．05)。B组Ramsay镇静评分比C组明显增高(P<0．05)。?
　　
　　2．4 两组术后恶心、呕吐情况。B组为6．7%,而C组发生率为33．3%。与C组比较，B组和E组术中恶心、呕吐发生率明显降低(P<0．05)(见表4)。?
　　
　　2．5 其他症状 两组呼吸抑制、眩晕比较无明显差异(P>0．05)。?
　　
　　3 讨论?
　　术后皮肤瘙痒是阿片类术后硬膜外镇痛的常见并发症，这在剖宫产产妇中尤为常见，据Kjellberg F^[2]报道，鞘内注射吗啡的瘙痒发生率为58%，而硬膜外注射瘙痒发生率为60%，并且药物剂量与瘙痒发生率未见明显相关性。而Yeh HM^[3]发现剖宫产产妇术后吗啡瘙痒发生率更高达85%。可见，由于产科特殊的生理特点，产妇术后硬膜外吗啡镇痛发生瘙痒并发症极为普遍。?
　　瘙痒可影响产妇的舒适程度，产生烦燥焦虑等情绪，不利于产妇的休息与术后恢复。另外，瘙痒往往诱发产妇搔抓局部皮肤，增加皮肤感染的发生率，也可间接导致硬膜外导管脱落以致发生镇痛中断。长时间瘙痒甚至影响产妇对术后镇痛的接受程度。目前对阿片类药物椎管内镇痛引起的皮肤瘙痒发生机制仍不清楚，有学者^[4]认为机体延髓下部可能存在一个包括三叉神经核在内的瘙痒中心。瘙痒中心学说认为，瘙痒是由于脑脊液中的阿片类药物向头部扩散到达三叉神经脊束核，作用于其中的阿片受体而导致。而这一过程由μ阿片受体介导。Ko MC^[5]在猴鞘内注射吗啡前分别肌内注射选择性μ阿片受体拮抗药、选择性κ阿片受体拮抗药、选择性δ受体拮抗药和组胺拮抗药，结果表明只有μ阿片受体拮抗药能够显著降低猴子的搔抓行为，因此认为灵长类动物鞘内注射阿片类药物导致的瘙痒主要由μ阿片受体介导。有学者临床研究中^[6]采用皮下注射μ阿片受体拮抗药纳洛酮，以起到降低阿片类药物椎管内镇痛引起的皮肤瘙痒的作用。?
　　酒石酸布托啡诺是吗啡喃的衍生物，它是一种混合型阿片激动-拮抗药。主要激动κ3 受体，对μ受体有弱拮抗作用。作用与喷他佐辛相似。本研究结果表明，硬膜外加用少量布托啡诺可明显降低术后皮肤瘙痒的发生率，这可能布托啡诺与拮抗μ阿片受体有关。本研究结果提示，辅用布托啡诺不但可明显增强术后硬膜外镇痛的强度，还可明显降低术后恶心、呕吐的发生率，这与国外学者Kim MK^[7]的研究相符。值得注意的是，术后48 h布托啡诺组Ramsay镇静评分明显低于对照组，这提示笔者在吗啡合用布托啡诺硬膜外镇痛时，可能有部分产妇存在嗜睡的症状。但本研究结果中两组术后呼吸抑制、眩晕发生率并无差别，这说明布托啡诺不增加术后呼吸抑制的危险性。因此，笔者认为，吗啡辅用布托啡诺术后硬膜外镇痛在剖宫产产妇中安全可靠，值得临床推广。 ?
　　
　　
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　　［2］ Kjellberg F,Tramer MR.Pharmacological control of opioid-induced pruritus:a quantitative systematic review of randomizedtrials.Eur J Anaesthesiol,2001,18:346-357.?
　　［3］ Yeh HM，Chen LK，Lin CJ,et al.Prophylactic Intravenous Ondansetron Reduces the Incidence of Intrathecal Morphine-Induced Pruritus in Patients Undergoing Cesarean Delivery.Anesthesia & Analgesia，2000，91(1):172-175.?
　　［4］ Szarvas S,Harmon D,Murphy D.Neuraxial Opioid-induced pruritus:a review.J Chin Anesth,2003,15:234-239.?
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