儿童肱骨髁上骨折手术治疗分析

　【摘要】 目的 探讨手术内固定27例儿童肱骨髁上骨折的疗效。方法 自2005年1月至2008年6月采用切开复位、多枚克氏针多维固定治疗移位明显的肱骨髁上骨折27患儿，术后进行应用疗效评定，全部随访，平均5个月。结果 27个病例中优26例，良1例，差0例。术后均未发生严重的并发症。结论 采用多枚克氏针多维内固定治疗儿童肱骨髁上骨折疗效满意。可供临床选择。?
　　【关键词】儿童；肱骨髁上骨折；多枚克氏针内固定
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　　【Abstract】 Objective To evaluate the surgical fixation for the treatment of 27 cases of children on the humerus fractures. Methods From January 2005to June 2008 to adopt open reduction, several multi-dimensional wire fixation for the treatment of apparent shift at condyle of the humerus fractures in children, 27, applied efficacy assessed after all follow-up, an average of 5 Months. Results 27 cases, 26 cases of excellent, good in 1 cases, the difference 0 cases. No serious postoperative complications. Conclusion The use of several multi-dimensional wire fixation on children’s humerus fractures satisfaction. Clinical reference for selection. ?
　　【Key words】Children;Humeral fracture fixation； More than Kirschner
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　　肱骨髁上骨折发生于肱骨髁与肱骨干之间相对薄弱部分，为儿童最常见的肘部骨折损伤，特别在县镇级地区中为多发。由于骨折多为直接暴力致伤，如骑自行车摔伤，高处跌落等，往往骨折移位、关节畸形严重^[1]。治疗时易发生骨折畸形愈合导至肘关节畸形或功能缺失，对进行回顾，多采用手法复位，夹板外固定保守治疗，由于医疗设备条件及技术条件以及儿童不能很好地合作等因素，使得治疗结果难以取得非常满意的效果。自2005年以来，我科开始有计划地选择一些临床病例采用手术切开复位，3～4枚克氏针作断端多维固定，在肘关节生理和功能的恢复上均能取得很满意的疗效。?
　　1 资料和方法?
　　1．1一般资料 本组27病例，其中男19例，女8例。年龄5～10岁，平均7岁。左侧16例，右侧11例。伸展型25例，屈曲型2例。均无合并动脉和神经断裂病例。受伤至手术时间2 h～15 d。手术指征: 骨折移位及肘关节畸形较大；进行性肿胀或局部有组织外伤；手法复位效果不满意。术前均行X线正、侧位片。?
　　1．2 手术方法 术前作患肢肘关节正侧位X线片，详细了解骨折类型以及旋转等情况。其中19个病例实施急诊手术。采用全麻，平卧患肢胸前位，全部病例均采用肘关节后侧正中入路。由肱三头肌正中切开进入，尽量钝性分开肱三头肌牵向两侧，暴露骨折端后仔细冲洗清理骨折端血块和小碎片，作骨折端解剖对位并维持；取2枚适合的克氏针由骨折远端内、外髁斜向骨折近端穿出骨皮质交叉固定。取第3枚克氏针在外髁于不同于先前两枚克氏针的平面穿过骨折端达对侧骨皮质固定，注意第3枚克氏针固定方向尽可能与肱骨干纵轴以小角度相交以尽量保持骨折端纵向固定的稳定型。剪断克氏针后折弯针头旋转紧贴于骨皮质防止术后克氏针发生后期松脱。?
　　术后给予石膏托外固定，应用抗生素3～7 d。24 h后拨除创口胶片引流；一般1周拆除术口缝合线。2～3周后拆除石膏外固定，指导进行功能锻练。全部病例均在12～28周内行小切口拆除内固定克氏针。?
　　1．3 疗效评定及方法 按骨伤疗效评定：骨折愈合时间：如期愈合、延迟愈合、不愈合。解剖和功能的恢复：完全恢复、基本恢复、不完全恢复。?
　　2 结果?
　　2．1 临床疗效 所有27病例均获得4～8个月随访，平均5个月。全部病例骨折如期愈合，26例解剖和功能完全或基本恢复，1例不完全恢复。?
　　典型病例：患儿女，6岁，因高处跌落左肘着地致左肱骨髁上骨折2 h由镇转入。入院后2 h行急诊内固定手术治疗，术中3枚克氏针交叉多维固定。术后2周拆除石膏外固定功能锻练。术后3个月骨折解剖和生理功能恢复，入院行小切口拨除克氏针，再随访1个月，治愈。?
　　
　　2．2 并发症 26病例均未出现手术后感染，骨折不愈合，肘内翻畸形等合并症。肘关节周围骨化导致功能部分缺失1例，肘关节伸展165°，屈曲90°。?
　　3 讨论?
　　儿童肱骨髁上骨折过去多采用保守治疗：手法复位、夹板外固定，严重者予鹰嘴骨牵引或X线下复位。但保守治疗所带来的不良结果也不可回避：肿胀和夹板外固定引起的皮肤张力水泡，严重者造成volkmann缺血挛缩；疼痛造成患儿不合作，外固定稳定型缺乏而导致骨折移位、后期畸形愈合、解剖功能缺失。过去文献中，认为切开复位，太过广泛的剥离造成周围组织和关节的紧密粘连和僵硬。而骨折造成的尺偏、前后对位及旋转畸形等可通过后期塑形及肩关节代偿，而忽略了骨折远端后倒导致肘关节过伸、前成角致关节屈曲畸形等均可致儿童的肘功能缺失。? 　　近年来随着内固定技术的不断完善及材料的改进，已逐渐显示出切开复位内固定的优越性。而切开复位成功的关健在于精确的复位、牢固的内固定和早期的活动。由于儿童骨折中骨痂快速形成的特性，良好精确的复位及牢固的内固定后，可以在短吋间内建立起解剖复位的恢复，进而为早期活动建立良好的基础，以致能在术后2～3周后即可行患肢的功能锻练。如此可促进肿胀的消退及瘢痕软化，有效地防止术后粘连而最终得到优良的结果。相比较保守的方式，能很好地避免了儿童肱骨髁上骨折最容易出现的各种合并症。?
　　本组病例中，有计划的选择了骨折移位严重的病例，尽量早期手术，彻底清除骨折端的血块，骨折解剖复位又使其患肢迅速消肿，避免瘀血和瘢痕增生而导致周围组织的广泛粘连。手术方法中采用多枚克氏针在不同平面的多维交叉固定，使得克氏针之间能互相制约，以避免两枚克氏针简单交叉而容易因骨折端的剪力松脱，进而影响骨折端的稳定型。加上早期的功能锻练促使功能的良好恢复。关于并发症的问题，一般认为此类骨折切开复位内固定的合并症多和手术操作不当或手术不及时有关。本组病例中手术多为急诊，及时的手术及良好的固定，绝大多数的病例均未出现术后感染，骨折不愈合和内固定松脱。1例关节周围骨化病例，因乡镇治疗2周后发现骨折成角和短缩畸形而转入本科，手术于伤后15 d进行，虽然术后恢复了解剖但还是无法完全恢复其功能。?
　　儿童肱骨髁上骨折的治疗方法很多，但比较各种方法的优劣有困难。因为每种方法都有其特定的适应证。此外，术者的经验及技巧也是成功的关键，某种方法在一个单位是成功的，而在其他单位应用则不一定成功。因此，对各种方法进行比较时，其基本条件应相似，而单纯认为某种方法优或劣都不恰当。本院对这种骨折的治疗是经历了几个阶段以后，才逐渐形成一个较为肯定的方法。初期阶段多采用手法复位夹板外固定闭合复位方法治疗，部份病例尚佳。其后有些病例采用开放复位，双克氏针作骨折端交叉固定，发现亦有其缺点。目前对此类骨折移位较严重的均采用开放复位超过两枚克氏针多维固定，配台早期功能练习的方法治疗，而选择在桡侧施行的第3枚固定克氏针更是考虑术后能以较小的切口予以拆除，尽可能避免再次手术造成疤痕組织对功能的影响。在考虑到儿童骨折的愈合速度较快，相对提早拆除内固定也是希望把手术创伤减到最小。根据数十例的手术结果分析，开放复位内固定能得到较佳的结果，获得优良结果者在90%以上，满意率高。这种方法已成为本院治疗比较严重的儿童肱骨髁上骨折的主要方法。?
　　
　　
　　［1］ 王亦璁, 孟继懋, 郭子恒.骨与关节损伤.人民卫生出版社.