自发性椎管内硬膜外血肿２例诊治分析

                  作者：齐勇　李贵涛　武光勤　徐汪洋　余俊喜

【摘要】 目的 探讨自发性椎管内硬膜外血肿的诊疗方法，提高对于自发性椎管内硬膜外血肿的临床诊治水平。方法 对自2007年6月以来收治的2例自发性椎管内硬膜外血肿患者的临床诊治资料，包括病因、发病过程、临床表现以及手术后患者康复情况进行回顾性分析。结果 2例患者起病情况、出血部位以及脊髓受压时间等不同，导致患者术后康复存在明显差异。结论 对于自发性椎管内硬膜外血肿患者，尽快完善MRI检查，明确诊断，尽早手术是获得最大程度功能康复的关键。?
　　【关键词】自发性椎管内硬膜外血肿；手术；预后
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　　【Abstract】 Objective To summarize the method of diagnose and treatment for spontaneous spinal epidural hematoma(SSEP).Methods We retrospectively studied clinical information of 2 cases who suffered SSEP, including：cause of hematomas, the process of invasion, the clinical manifestation and the results after operation.Results There were differences between 2 cases in the following aspects：process of disease invasion , bleeding parts, duration of the compression of spine cord.All these resulted in the different outcome in two cases.Conclusions MRI is admitted when a patient is suspected to suffered with SSEP.Once the diagnose is clear, the surgery shoug be carried out as soon as possible.?
　　【Key words】Spontaneous spinal epidural hematoma; Surgical treatment; Prognosis
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　　自发性椎管内硬膜外血肿(spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH)是一种少见病，临床上很易误诊，如不能及时诊治，其致残率极高。近年来随诊疗水平的提高，特别是影像学以及手术手段的提高，椎管内硬膜外血肿的诊断率越来越高，治疗效果不断提高。自2007年6月以来，本院连续收治2例该类患者，现分析总结如下。?
　　1 资料与方法?
　　病例1患者男，59岁。患者入院前4 d外出后开始出现左下肢无力，行走不稳，易跌倒，无力症状自足部开始逐渐向上至大腿。13 h前开始突发腰骶部以及双侧大腿剧烈疼痛 ，双下肢无力，感觉丧失，并逐渐加重，3 h后双下肢完全运动功能丧失，小便潴留，给予留置导尿。患者入某行CT检查提示胸椎管内占位，拟诊为：急性脊髓炎。患者既往有“冠心病，心肌梗死”病史，平时口服阿司匹林抗血小板凝聚治疗。转入本院后，入院查体见：脊柱曲度正常，棘旁吴压痛，双侧腹股沟以下平面麻木，痛、温觉消失，双侧股四头肌肌力2级，胫前肌以及胫后屈肌肌力0级，肌张力低，腹壁反射及提睾反射存在，下肢生理反射消失，病理征阴性，上肢无异常阳性体征。入院后即行胸椎MRI检查，提示T?8～L?2水平椎管内后方偏右侧硬脊膜外占位，等T₁、长T₂信号，考虑为急性出血。入院4 h后急诊行后路椎板切除减压，血肿清除术，术中见硬脊膜明显受压，血肿清除后搏动恢复。术后给予脱水、促进神经功能恢复等治疗。5 d后开始给予高压氧治疗，共14 d。?
　　病例2，患者男，57岁，患者入院前48 h使用电钻工作时突发颈背部以及双肩剧烈疼痛，伴四肢麻木，以右侧为甚。患者症状进展迅速，10 min后患者出现四肢无力，下肢重于上肢，30 min后四肢均不能自主活动，外院行颈椎CT以及MRI检查，提示C₄~T₃椎管内占位，拟诊为颈胸段椎管内肿瘤。患者既往有高血压病史，控制欠佳，发病时测血压为170/110 mm Hg(1 mm Hg=0．133 KPa)。起病到转入本院就诊时间为48 h，入院查体：锁骨下至乳头下4 cm痛觉减退，该平面以下痛、触觉消失，双上肢痛觉减退，四肢肌张力减低，右上至肱二头肌肌力4级，前臂屈肌肌力2级，左上肢肱二头肌肌力4级，前臂屈肌肌力3级。双下肢肌力0级，深浅感觉消失，腹壁反射、提睾反射消失。病理征未引出。CT检查提示提示C₄-T₃椎管内硬脊膜后方高密度影，CT值50～80，MRI呈长T₁，长T₂信号。根据患者病史、体格检查以及辅助检查，诊断为急性自发性椎管内硬膜外血肿。入院2 h后在全麻下行后全椎板切除减压、血肿清除术。术后处理同病例1，术后高压氧治疗2次后患者不能耐受而停用。?
　　2 结果?
　　2例患者术后疼痛即消失，伤口愈合良好，但功能恢复情况不同。病例1术后感觉障碍平面逐渐下降，肌力逐渐增强，术后3周出院时下肢感觉功能明显恢复，达4级，左下肢肌力4级，左下肢2级，小便不能自解，带尿管出院。术后2个月时复诊，小便功能恢复，左下肢肌力3级，可扶拐站立，5个月后复诊时，患者下肢肌力以及感觉基本无完全恢复，已弃拐行走。病例2术后并发肺部重度感染，深静脉置管感染，经积极处理后感染控制。患者3周后接受自体神经干细胞移植治疗。1个月后患者上肢肌力稍增强，但在以后3个月随诊中患者运动以及感觉功能未再有恢复迹象，小便亦无恢复，大便能自解。?
　　3 讨论?
　　自发性硬脊膜外血肿在临床上较为少见，发病率约为 0．1/ 100 000，占椎管内占位性病变的0．3%～0．9%，男性多于女性^[1]。目前，对自发性硬脊膜外血肿的发病原因了解尚不完全清楚，老年人发病主要与高血压、动脉粥样硬化等有关，青少年发病可能与硬脊膜血管畸形破裂有关。此外， 创伤、应用抗凝血药物、血液病、肿瘤、感染、椎体血管瘤、椎间盘突出、妊娠等， 以及医源性因素，如腰椎穿刺和硬脊膜外麻醉置管等均可引起硬脊膜外血肿，但仍也有约40%相当多的患者难以找到出血原因。本组报道的2例患者，年龄均较大，1例患者有高血压病史，血压持续较高，上肢用力工作可能引起椎管内血管压力急剧增高，可能引起血管破裂出血。另1例患有冠心病长期服用阿司匹林抗血小板凝聚，但患者就诊时凝血指标正常，尚不能断定出血与服用阿司匹林的关系，推测患者外出旅游时可能存在引起椎管内血管压力增高，诱发破裂出血的因素。2例患者在手术中均未发现血管畸形或血管瘤，以及肿瘤样病变组织。自发性椎管内血肿的部位多见于胸段或颈胸段，主要与胸段较长及其解剖结构有关，血肿在椎管内多位于硬脊膜的后外侧，少数位于腹侧^[2]。本组2例患者1例位于胸腰段，1例位于颈胸段，病变累计范围较广泛，分别为6个和8个节段。临床上SSEH多急性起病，早期表现为根性放射痛，随后出现肢体瘫痪、尿潴留、 括约肌功能障碍及血肿相应节段以下感觉丧失等急性脊髓横贯性损害症状，呈进行性加重，多无恢复的倾向。对于突发疼痛、下肢或四肢功能障碍，同时具有椎管内自发性出血的易患因素，如发病前有致使椎管内血管压力增高的动作、高血压病史、服用抗凝药物等，而患者意识清醒不伴颅脑神经障碍者均应考虑到本病的可能。对于此类患者，进一步行影像学检查是必要的。CT对本病有一定帮助,病变平面表现为硬脊膜外的高密度阴影,但常由于伪影导致阳性率偏低。MRI克服CT的不足，具有多方向成像能力及优良的软组织对比性，特别是矢状位扫描及血肿中血红蛋白顺磁性显示的特异性信号，对本病的早期定位定性诊断与鉴别诊断有决定意义,而成为本病的首选检查^[2]。?
　　SSEH的主要为手术减压、清除血肿。手术治疗的时机应该越早越好，如能够在脊髓功能完全瘫痪之前手术，报道多能取得满意效果，即便是以完全瘫痪也有获得部分康复的可能^[3]。本组2例患者均表现为完全性瘫痪，其中病例1手术后取得良好效果，随访5个月时患者已能独立下地行走。本病保守治疗一般难以恢复，但也有个别病例保守治疗成功的报道，保守治疗的指征在于患者神经损害的表现较轻或无严重感觉运动功能障碍，或在观察治疗期间患者症状逐渐好转^[4-5]。?
　　血肿的部位、出血量、出血速度、血肿在横断面上对脊髓的压迫程度、发病至手术的间隔，以及患者的基础疾患，是否并发严重的心肺功能障碍等对患者的预后产生重要影响^[6-7]。出血量越大、脊髓压迫越重，时间越长，脊髓变性程度重，恢复越困难。本组患者发病至手术的时间均较长，分别约为4 d和50 h。病例1虽然在发病后4 d后进行手术治疗，但预后较病例2(发病后50 h手术)较好，分析原因可能与患者出血速度快慢、疾病进展速度有关。病例1自症状出现到神经损害症状达到高峰时间为4 d，进展较快到完全瘫痪约3 h，完全瘫痪后15 h，患者接受手术。而病例2自症状出现到完全瘫痪仅有30 min，完全瘫痪后50余小时接收手术。因此相比较而言，病例2脊髓受到血肿压迫时间相对较长，而缓慢的压迫时脊髓可能存在一定的适应，再者病例2脊髓受压损伤位置较高，这也导致该例患者术后神经功能恢复困难。笔者认为，对于疑似脊髓出血的病例应尽快行MRI检查，明确诊断，缩短手术前时间，尽早手术是获得最大程度神经功能恢复的关键。?
　　总之，椎管内硬膜外自发性血肿是一种少见病，对于表现为突发神经根放射性疼痛，进行性四肢感觉运动功能丧失，大小便障碍患者，根据神经功能障碍平面进行脊椎MRI检查，一旦诊断明确，只要患者能耐收手术，即应手术治疗，清除血肿。术后患者预后与患者病程进展快慢、脊髓受压程度以及手术前时间有相关性，尽早彻底解除压迫是获得争取获得最大程度功能恢复的关键。?
　　
　　参 考 文 献?
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　　［2］ 徐文坚， 徐爱德.急性硬脊膜外血肿的MRI研究.中华放射学杂志,2003， 37(10):912-916.?
　　［3］ Liao CC, Lee ST, Hsu WC.Experience in the surgical management of spontaneous spinal epidural hematoma.Neurosurg， 2004，100(1):38-45.?
　　［4］ Schr?der J, Palkovic S, Wassmann H.Spontaneous spinal epidural haematoma：a therapeutical challenge Report of an unusual case.Emerg Med， 2005， 22(5):387-388.?
　　［5］ Groen RJ.Non-operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas：a review of the literature and a comparison with operative cases.Acta Neurochir(Wien)，2004，146(2):103-110.?
　　［6］ Liu Z, Jiao Q, Xu J, et al.Spontaneous spinal epidural hematoma：analysis of 23 cases.Surg Neurol， 2008,69(3):253-260.?
　　［7］ Matsumura A, Namikawa T, Hashimoto R， et al.Clinical management for spontaneous spinal epidural hematoma：diagnosis and treatment.Spine， 2007，21［Epub ahead of print］.