脐带绕颈３９５例分娩结局分析

    【摘要】 目的 探讨脐带绕颈对临床分娩中的影响及分娩方式的选择。方法 对本院395例脐带绕颈分娩过程及结局的分析和研究。结果 395例脐带绕颈经阴道分娩312例，占79%，其中阴道助产51例，占阴道分娩的12．9%；剖宫产83例，占21．1%，其中胎儿宫内窘迫34例、活跃期阻滞37例、第二产程延长12例，无1例发生新生儿死亡。结论 脐带绕颈是孕期常见的一种现象，大多数孕妇可以顺利经过阴道分娩。只有严密观察产程，作出合理的分析和判断，才能有效减少母儿死亡和并发症，减少剖宫产率。?
　　【关键词】脐带绕颈;诊断;阴道分娩
　　
　　脐带绕颈大多是因为脐带过长导致脐带缠绕在胎儿颈部的一种现象缠绕1~2圈者居多，3圈及以上少见。缠绕紧者可影响脐血通过而造成胎儿缺氧，甚而死亡，所以近年来脐带绕颈在临床上越来越引起产科医师的重视。现将本我院395例脐带绕颈分娩结局加以分析和讨论。?
　　1 临床资料?
　　1．1 发病率 本院2007年6~12月分娩总数2150例，其中脐带绕颈435例，其发病率为20．2%，其中40例产前B超诊断为脐带绕颈，在无宫缩情况下，患者选择剖宫产结束分娩，此40例不作为本文统计范围。?
　　1．2 年龄与胎产次 年龄21~25岁的185例、占42．5%，年龄26~30岁的203例、占46．7%，年龄30~40岁的47例、占10．8%。初产妇342例，经产妇93例。?
　　1．3 脐带绕颈周数与脐带长度 脐带小于30 cm为脐带过短，>70 cm为脐带过长。本组病例脐带最长108 cm，脐带绕颈1周308例，绕颈2周74例，绕颈3周及3周以上13例，其中脐带长度在40~75 cm之间绕颈最多，共349例、占88．4%，脐带越长绕颈周数越多。产前诊断脐带饶颈305例，产后诊断为90例。?
　　1．4 分娩结局 395例中经阴道分娩312例，占79%，其中阴道助产51例，占阴道分娩的12．9%；因胎心变化助产33例，其他原因18例。剖宫产83例，占21．1%，83例剖宫产中胎儿宫内窘迫34例，活跃期阻滞37例，第二产程延长，抬头下降阻滞12例。?
　　1．5 产时胎心变化 整个产程中胎心无变化的249例，占63%；胎心出现减慢134例，占34%，134例中105例为可变减、29例表现为持续减慢；胎心变快8例；胎心不4例。产程中出现胎心变化共146例，其中115例胎心变化均发生在活跃晚期及第二产程，此时胎头下降最快，是脐带受压及相对过短的危险期。?
　　1．6 新生儿评分 据Apgar评分法：1 min及5 min分别进行评分，评分8~10分基本正常，4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息。本组病例新生儿1 min评分基本正常350例，轻度窒息38例，重度窒息7例。5分钟评分均在8分以上，395例无1例新生儿死亡。?
　　2 讨论?
　　2．1 国内外报道脐带绕颈发生率在13．7%~20%^[1]，本院统计发生率为20．2%。脐带绕颈的原因与脐带长度有关，脐带长度<30 cm，无1例发生脐带绕颈，脐带越长，发生脐带绕颈的概率越大，绕颈周数也越多，此外，胎儿有较大的活动范围也易发生脐带绕颈，或绕体，孕期曾多次行臀位外倒转者，较易发生脐带绕颈。?
　　2．2 脐带绕颈在孕期多无明显症状，临产后胎头下降，脐带绕颈后可移动部分的脐带变短，由于脐带牵拉，临产后可出现以下情况：①影响胎先露衔接和下降：脐带绕颈可使先露活动不衔接或虽然衔接但不能正常下降，造成不同程度的产程延长或阻滞，特别是第二产程胎先露下降受阻，需阴道助产或剖宫产；②胎儿宫内窘迫:脐带绕颈周数过多或缠绕较紧时，可使脐带受压，血液循环受阻，胎儿颈静脉受压，胎儿脑组织缺血、缺氧导致胎儿宫内窘迫，新生儿窒息甚至围产儿死亡。胎心变慢134例，胎心变化均发生在活跃晚期及第二产程，此时胎头下降最快，是脐带受压及相对过短的危险期。为了及早发现胎心变化，有条件的在分娩过程中可行全程胎心监护，无条件的医院最好在活跃晚期及第二产程中每次宫缩过后听胎心一次，能及早发现胎心变化。?
　　2．3 辅助检查 ①胎心监护：有脐带绕颈者，做胎心电子监护可出现变异减速曲线；②超声多普勒腹部听诊：沿胎儿颈部搜录脐带血流多普勒讯号，如为连续单高音，低吹哨音，频率与胎心音一致，且音响沿胎儿颈部呈线状分布，则提示脐带绕颈；③B超检查：自胎儿颈部纵向扫描可见脐带对颈部的压迹，脐带绕颈1周，胎儿颈背部皮肤有“U”型压迹，上方有一小圆形包块，内含小短光条；脐带绕颈2周，胎儿颈背面皮肤压迹呈“W”型，其上方有相连的两个衰减圆形小包块，内含短光条；绕颈3周以上，胎儿颈背皮肤呈锯齿状压迹，其上方有一长串念珠样衰减包块，内可见短光条或断续的光点^[2]。B超目前是诊断脐带绕颈的最好方法，本院诊断符合率在98%以上。　　2．4 处理 对产前可疑脐带绕颈者，应密切观察胎心变化，嘱孕妇自我行胎动计数监护，孕37周后每周行一次NST检查，发现异常及早入院。对臀位合并脐带绕颈者应选择剖宫产。另外对于可疑脐绕颈患者孕37周后彩超检测S／D值有较大临床意义，临床发现S／D值≥3．0患者产时发生胎儿宫内窘迫概率较大，可适当放宽剖宫产指征，以改善围产预后。S／D<3者发生胎儿宫内窘迫概率小，多数可以阴道分娩。头先露者临产后应密切观察产程，若无头盆不称，产力正常而胎头下降阻滞者，要警惕是否为脐带绕颈所致。在活跃晚期，特别是第二产程时，胎先露下降幅度最大，也是引发脐带受压及相对脐带过短的危险期，更应密切观察胎心变化，一旦出现胎心减慢，节律不均或宫缩后胎心持续减速等异常，均应及时处理。可吸氧并改变孕妇体位，如左侧卧位或半卧位等，有时可松解缠绕的脐带，改善胎儿血循环，使胎儿缺氧得以暂时纠正。如果经上述处理胎儿窘迫仍无缓解时，应尽快终止妊娠。其分娩方式依宫口开大情况和先露高低而定，若宫口开全，先露步已达+3，可行会阴侧切，产钳或胎头吸引助产；若宫口未开全，先露部较高，短时间不能阴道分娩者应行剖宫产结束分娩。本院观察395例脐绕颈患者经阴道成功分娩312例，占79%，虽因胎心变化助产33例，孕妇及胎儿均预后良好，?
　　因此，对于产前诊断脐绕颈患者如果胎儿和产道相称，均应阴道试产，只要严密观察产程，对于产程中出现的异常情况作出恰当处理，将有效改善母儿预后，并降低剖宫产率。?
　　
　　参 考 文 献?
　　［1］ 曹泽毅.中华妇产科.北京：人民卫生出版社，1999：793.?
　　［2］ 孔秋英，谢红宁.妇产科影像诊断与介入学.北京：人民卫生出版社，2001：101.