２８３份血液细菌培养结果及耐药性分析

　　【摘要】 目的 了解败血症患者病原菌分布及其常见病原菌耐药情况。方法 采用杭州天和公司HW-138半自动细菌仪对近年来血培养283株病原菌进行鉴定和药敏试验。结果 分离数占前5位的菌株依次为表皮葡萄球菌（14．1%）、溶血葡萄球菌（13．1%）、大肠埃希菌（11．7%）、金黄色葡萄球菌（9．6%）、甲型副伤寒（8．5%）。结论 菌血症仍以凝固酶阴性葡萄球菌为主，肠杆菌科比例较高，临床需及时掌握血培养的细菌分布及其对抗菌药物的耐药情况，对合理使用抗生素具有重要意义。?
　　【关键词】细菌培养；耐药分析
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　　研究表明，菌血症正逐年上升，且分离菌对临床常用抗菌药物的耐药性较高^[1]。由于各种介入性检查和导管留置的普遍开展，以及广谱抗生素、免疫抑制剂等的广泛使用，临床败血症的发生率明显提高，血培养成为其诊断和病情监测的重要手段。笔者对南昌大学上饶8年时间送检的血培养的283例阳性培养结果的细菌分布和对常用抗生素的敏感性进行分析，现报告如下。?
　　1 材料与方法?
　　1．1 资料?
　　1．1．1 标本来源 2000年6月至2008年6月间本院住院及门诊患者的血液标本，同一患者多份标本同一结果的只统计1次。?
　　1．1．2 仪器和试剂 血培养瓶采用中山天洋生物传感器有限公司的双相血液增菌培养瓶。?
　　1．1．3 质控菌株 金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603，由江西省临检中心提供。?
　　1．2 方法?
　　1．2．1 标本采集 在患者高热寒战时，或抗生素治疗前或下一次抗生素使用前，无菌抽取血标本（成人5～10 ml/瓶，儿童1～3 ml/瓶），注入双相增菌培养瓶（均为需氧瓶），混匀后立即送检。置37℃培养箱中培养。
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　　?1．2．2 阳性培养瓶的处理 若液体培养基出现均匀混浊，固体培养基表面有菌落或菌苔，立即转种血平板、兰平板，置37℃培养18~24 h，同时做涂片革兰染色，镜检结果经初步报告，如发现真菌，同时接种沙保平板。?
　　1．2．3 菌种鉴定和药敏试验 采用杭州天和微生物试剂有限公司提供的细菌生化编码鉴定条和药敏板在杭州天和公司HW-138半自动细菌仪上鉴定，补充药敏试验采用美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐的K-B纸片扩散法，按2004年标准判读。?
　　1．2．4 ESBLs确证试验 按NCCLS规定，头孢噻肟（CTX）、头孢噻肟/克拉维酸（CTX/CLA）和头孢他啶（CAZ）、头孢他啶/克拉维酸（CAZ/CLA）两组中任一组中含克拉维酸（CLA）的抑菌圈直径比不含CLA的纸片抑菌圈直径≥5 mm，即判为ESBLs阳性。?
　　1．2．5 耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）检测 采用K-B法，用头孢西丁纸片，金黄色葡萄球菌抑菌环直径≤19 mm，凝固酶阴性葡萄球菌抑菌直径≤24 mm，判为MRS菌株。?
　　2 结果?
　　2．1 菌株分布 283例分离菌株革兰阳性球菌（G⁺）150株占53．0%，其中凝固酶阴性葡萄球菌最多，检出77例，占检出阳性球菌的51．3%，其次为金葡和肠球菌；革兰阴性杆菌（G^-）121株，其中肠杆菌科84株，非发酵菌37株；真菌12株，其分布见表1。?
　　
　　2．2 病原菌对抗菌药物的敏感性，主要G^-、G⁺菌药敏试验结果见表2。?
　　
　　2．3 产ESBLs菌株的分离率，见表3。
　　
　　2．4 104株葡萄球菌耐甲氧西林检测结果，其对MRS、MRCONS的检出率，见表4。? 　　3 讨论?
　　本研究显示，血培养分离菌中革兰阳性菌占53．0%，凝固酶阴性葡萄球菌占首位，其最常见的是表皮葡萄球菌。表葡既是院感导致败血症的最常见菌，同时又是最常见的血培养的污染菌，由于该菌正常寄生于人体皮肤表面，易造成血培养的污染；另外该菌可产生大量的细胞间脂多糖粘附素与细胞外粘液样物质，可通过不同途径吸附在导管表面，引起导管的感染。区别表皮葡萄球菌是否是致病菌需结合实际情况判断，如连续2次以上检出该菌，那致病菌的可能性大，如只有1次阳性，则应结合患者是否有菌血症的症状，白细胞计数是否升高来判断^[2]。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡葡球菌（MRCONS）的比例都较高，分别为66．7%和67．5%，与报道相似^[3]。本实验显示：MRSA、MRCONS除对糖肽类抗生素完全敏感外，对其它抗生素的敏感率均较低，但两者对庆大、左氧有一半敏感，因此，对非重症患者，可选用这些抗生素。本实验发现：G⁺球菌对青霉素G、阿奇霉素和红霉素的耐药率均高达80%以上，这与预防用药、滥用抗生素密切相关^[4]。对革兰阳性球菌敏感率最高的为万古霉素、替考拉宁和利福平，提示它们可作为G⁺球菌感染的首选用药。?
　　革兰阴性杆菌的耐药情况日趋严重，大肠埃希菌是本院近年来菌血症分离最多的阴性杆菌，由表2可见，33株大肠中，以亚胺培南最敏感，其次对丁胺卡那、头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松敏感性较好（84．8%～57．6%），对其它抗生素耐药率均达50%以上。抗生素在临床上大量使用导致了产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）株的大量产生，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是易产ESBLs菌^[5]，血液中这两种菌占16．6%，因此ESBLs检测非常必要，本院大肠产ESBLs检出率为39．4%；肺克产ESBLs检出率为50%，ESBLs是由质粒介导的对三代头孢菌素及单酰胺类抗菌药物如氨曲南和青霉素类耐药的一类酶，凡产ESBLs菌不论其体外试验如何，体内对所有β-内酰胺类抗生素耐药^[6]。沙门氏菌耐药率较低，许多药物都可选用；铜绿假单胞菌的多重耐药也是临床的一大难题，从表2看，铜绿对亚胺培南、丁胺卡那、妥布霉素的敏感性高，对其他广谱抗生素的耐药率有不同程度增高，因此亚胺培南是产生ESBLs的大肠、肺克及铜绿的首选用药，其他病原菌的抗菌药物则应根据药敏结果和临床经验用药结合，选用适当的抗生素。?
　　本研究显示真菌感染占到血培养的第11位，这是由于近年来器官移植，广谱抗生素的广泛使用，以及各种介入性诊断和治疗的应用，为条件致病菌的入侵创造了机会。长期靠静脉营养的患者易于将皮肤上的真菌带入血液循环；血液病和肿瘤患者因化疗而引起的粒细胞减少都能引起真菌感染，许多致病性真菌可在粒细胞减少患者身上定植，最常见的是白色念珠菌，尤其是用过抗真菌药物后更易见非白色念珠菌感染^[7]。在我院的菌血症中，光滑假丝酵母菌占比例最高。?
　　综上所述，血培养的病原菌呈现多样性，临床医生应及时送检血液做细菌培养及药敏试验，根据药敏结果合理选择抗菌药物，避免抗生素滥用。此外，掌握本地区细菌的分布和当前药敏情况，优选经验用药才能收到良好疗效，不耐药菌株监测结果，直接选用抗菌药物治疗是不可取的。?
　　
　　参考文献
　　［1］ 杨敬芳，李继红,王鑫,等.6445份血培养分离菌的分布特征及耐药谱型研究.中华感染学杂志,2003,13(6):575-577.?
　　［2］ Beckmann SE,Diekema DJ,Doern GV.Determining the clinical significance of coagulase-negative staphylococci iso lated from blood cultures infect control Hosp Epidemiol,2005, 26(6):559-566.?
　　［3］ 任林,陈超群,吴移谋,等.血培养病原菌菌群分布及耐药性分析.抗生素杂志,2005,30(7):407-411.?
　　［4］ 张晋湘,陆丹倩,易建文.3160份血液细菌培养结果及耐药性分析.中南大学学报(医学版),2005,30(1):121-122.?
　　［5］ 喻云建,俞云松,张秀珍,等.产超广谱β-内酰胺细菌的分子流行病学研究.中华医院感染学杂志,2004,14(3):241-244.?
　　［6］ 王辉,高屹,陈民均.简介美国NCCLS药敏试验法规(1999年1月版)的变动部分.中华医学检验杂志,1999,22(5):318-320.?
　　［7］ 王山梅,金湘东,罗君,等.1019例需氧阳性血培养结果的细菌分布和耐药情况分析.中国卫生检验杂志,2008,18(16):1139-1140.?