冠心病合并糖尿病患者的冠脉造影特点及支架置入术的疗效观察

                       作者：章美华　李胜友　黄海涛　钱福东

　　【摘要】 目的 分析冠心病合并2型糖尿病的冠脉造影结果，观察冠脉内支架置入的临床疗效。方法 比较32例冠心病合并糖尿病患者与75例无糖尿病患者的冠脉造影结果，并比较两组患者冠脉内支架的置入术疗效。结果 ①两组患者病变支数及部位构成比例差异有统计学意义（P<0．05）；②与无糖尿病冠心病比，冠心病合并糖尿病的冠脉病变更复杂、更严重，两组即刻手术成功率高。结论 冠心病合并糖尿病患者冠脉内支架置入术安全有效，能显著降低心脏不良事件发生。?
　　【关键词】 冠心病；糖尿病；造影
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　　近年来，国内外大量研究表明，糖尿病是冠心病的重要危险因素^[1] 。冠心病合并糖尿病患者多支病变及血管受累比例较高，弥漫性病变发生率较高^[2]。本研究通过回顾分析冠心病合并2型糖尿病的冠脉造影结果，并行冠状动脉介入（PCI），术后随访6～36个月，观察PCI疗效，为进一步深入研究提供线索。?
　　1 资料与方法 ?
　　1．1 诊断标准 冠心病定义为经冠状动脉造影至少有一支主要冠状动脉或其他主要分支动脉狭窄≥50%。糖尿病诊断参照1999年WHO糖尿病诊断标准^[3]。?
　　1．2 研究对象 选取2005年2月至2007年10月在本院经冠脉造影确诊为冠心病患者107例，按是否合并糖尿病分为两组，其中冠心病合并糖尿病组（CHD+DM组）32例，非糖尿病组（CHD组）75例。两组患者的性别、年龄及合并高血压等情况具有可比性（P>0．05），见表1。?
　　
　　1．3 方法 选择性冠状动脉造影术采用Judkins法。经皮冠状动脉球囊扩张及支架置入术采用经股动脉或桡动脉入路方法。冠状动脉主要分支狭窄≥75%考虑支架置入，术前3 d每天口服肠溶阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg或盐酸噻氯匹定片0．2 g，2次/d，术中动脉内注射肝素100 U/kg，术后每天口服阿司匹林肠溶片100 mg和氯吡格雷75 mg（服用9～12个月），手术成功指残余狭窄<20%，血流TiMi3级，住院期间无死亡、心肌梗死和再次血运重建等不良心脏事件。?
　　1．4 统计学方法 计量资料以（x±s）表示，采用t检验。计数资料采用χ² 检验。以P≤0．05为差异有统计学意义。?
　　2 结果?
　　2．1 两组患者一般资料比较，在年龄、性别、吸烟、高血压差异均无统计学意义，高血脂的发病率差异有统计学意义。?
　　2．2 两组患者病变支数及病变累及部位构成比间差异均有统计学意义（P<0．05，见表2）。?
　　
　　2．3 两组患者冠状动脉内支架植入的情况，32例合并糖尿病的冠心病患者均成功植入支架86枚，手术成功率达100%，且无严重并发症的发生，其中药物涂层支架64枚，裸支架22枚，75例非糖尿病患者均行冠脉内支架置入术，共置入支架149枚，其中药物涂层支架95枚，裸支架54枚，两组患者即刻手术成功率差异无统计学意义。? 　　2．4 两组患者冠状动脉内支架植入后随访结果 32例合并糖尿病的冠心病患者支架术后随访6～36个月，其中1例于4个月后出现心绞痛，行冠脉造影示支架内闭塞，后行CABG，而75例非糖尿病组除1例肺癌和1例胃癌外，电话及门诊随访未发现急性心血管事件的病例，有6例复查了冠脉造影未发现再狭窄，两组患者再狭窄发生率间差异无统计学意义。?
　　3 讨论?
　　本研究显示冠心病合并糖尿病增加了冠状动脉病变累及程度，其病变特点主要表现表现为累及支数多，狭窄严重，明显弥漫，与近年来国内相关报道一致，这可能与以下因素有关：一方面高血糖直接引起糖代谢产物增多，其代谢产物不但损伤血管内皮，易于血小板黏附和聚集，而糖尿病患者内皮修复慢，内皮下胶原组织暴露时间长，使内皮源性血管舒张因子产生减少和活性降低，高血糖糖代谢产物还可以促进单核细胞、淋巴细胞向损伤内皮聚集，加剧了血管内皮损伤，打破了舒血管/缩血管比例，促进血管收缩，管腔变窄^[4]。另一方面，因为糖尿病和冠心病有着共同的基础即高胰岛素血症和胰岛素抵抗^[5]，而且糖尿病患者存在着血脂变化、高血压等多种心血管危险因素^[6]。从以往研究发现糖尿病患者PTCA的疗效差，主要表现在即刻血栓形成，斑块碎片和微血栓阻塞远端血管，中远期再狭窄再次血运重建率较高等，心血管不良事件发生率等于保守^[7]。近年来随着支架的应用以及抗血小板药物尤其是药物洗脱支架（雷帕霉素）的应用，使支架再狭窄发生率下降65%^[8]。本研究显示合并糖尿病的冠心病患者支架植入术即刻疗效类似于无糖尿病患者，这可能与笔者使用了2/3以上药物洗脱支架有关，同时与病例选择有关，对合并糖尿病的冠心病患者是否行PCI或CABG应严格掌握适应证，另外还要术前术后积极降糖降脂和抗凝抗血小板治疗，尤其是硫酸氯比格雷（波立维）的应用很重要，但药物洗脱支架植入后晚期血栓形成问题，应值得重视^[9]。?
　　冠心病合并糖尿病患者的介入治疗后的随访也很重要。及时发现冠脉病变，指导用药，对某些非严重狭窄冠脉病变行早期选择性血运重建，同时辅以一定心理辅导，健康生活方式指导也重要，以期降低远期心血管事件发生率，进一步提高糖尿病合并冠心病患者的远期介入疗效。?
　　
　　
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