无保护性左冠脉主干支架植入术的应用与疗效

                       作者：贾海燕　张俊芳　杨红照

　　【摘要】 目的 探讨无保护性左主干病变患者直接支架植入术的可行性。方法 选择2002年7月至2005年3月在我科住院的10例无保护性左主干病变患者行直接支架植入术，术后随访半年至1年。结果 本组10例患者直接支架植入术成功率100%，造影显示无残余狭窄或残余狭窄≤10%,临床症状1例患者术中出现急性左心衰,经抢救后症状缓解,无其他严重并发症。结论 对于左心功能正常，未合并糖尿病;除左主干病变外，病变血管支数愈少;不能或不愿接受心脏搭桥或有外科手术禁忌，支架植入术可为CABG的替代。?
　　【关键词】无保护性左主干病变;支架植入术
　　
　　无保护性左主干病变（UPLMT）定义为无自身右向左的良好侧支循环或既往史中无冠状动脉旁路移植术（CABG）的药物治疗预后差，CABG能显著改善这类患者的生存率而一直是其首选的治疗手段^[1]，是冠脉多支血管病变血运重建的最佳方法，最近随着冠脉介入技术如定向冠脉成形术和冠脉支架术特别是药物涂层支架的应用以及操作人员的技术娴熟，使UPLMT冠脉成形术的近期有所改善，近、远期疗效明显改观^[2]。2002年7月以来，笔者在长期冠脉介入治疗的基础上，尝试对10例无保护性左主干病变患者行支架术治疗，取得满意疗效，现如下。?
　　1 对象与方法?
　　1．1 对象 选择2002年7月至2005年3月在本院行冠状动脉造影证实左主干有病变不愿行外科搭桥的患者10例，其中男6例，女4例，年龄47~72岁，平均（52．7±8．5）岁；临床表现心绞痛Ⅲ级3例，反复左心衰肺水肿发作1例，急性心肌梗死4例，有过心源性猝死1例，平素有胸闷不适平板运动试验（+）1例；其中1例左室射血分数＜40%，合并高血压病5例，合并糖尿病2例，合并代谢综合症1例。?
　　冠脉造影证实，所有患者左主干狭窄程度均≥75%，病变呈对称或偏心性狭窄，未见明显钙化灶，其中左主干近中段病变6例，远段分叉病变4例，有4例同时并发有前降支或回旋支病变，1例合并三支病变，所有患者既往均无CABG史，造影时也未见自身右向左的良好侧支循环。?
　　1．2 方法 所有患者术前常规口服肠溶阿司匹林300 mg，术前2 h嚼服氯吡格雷300 mg，术中给予肝素钠1万U，手术从右下肢股动脉实施，冠状动脉造影和血管成形术按常规方法操作，其结果评判采用常规标准，全部患者均直接支架术，支架大小一般比参照血管大0．5 mm以内，均以较高气囊压力（12～16atm）释放支架，扩张时间一般不超过12 s，手术时间长的，每小时追加肝素钠1 000 U ，术毕转入CCU病房监护，24 h内持续肝素化，用量为300～400 U/h，监测部分凝血酶时间（APTT），24 h后改为低分子肝素钙（5000 U ，每12 h皮下注射，并口服氯吡格雷（75 mg1次/d）共9个月，支架术后常规加用他汀类，合并高血压、糖尿病患者在支架术前后常规应用降血压药及降糖药物。?
　　2 结果?
　　本组10例患者支架置入术的成功率为100%，造影显示无残余狭窄或残余狭窄率＜10%，其中1例患者在术中支架植入过程中出现急性左心衰，遂快速植入支架、行吸氧、利尿、静推吗啡等药症状减轻，无其他急性并发症如支架内血栓形成，急性心肌梗死,紧急CABG或死亡事件发生。?
　　术后随访半年至1年，无一例死亡，9例平素有胸闷、胸疼患者症状完全消失，1例患者手术后2个月因消化性溃疡出血，停服阿司匹林及氯吡格雷，手术后4个月开始出现频繁心绞痛发作，用药稳定后造影显示支架内血栓形成，狭窄率＜30%，前降支于第一对角支分叉前有一局限性狭窄为心绞痛的原因，植入支架后症状消失。1例患者术前EF＜40%，术后4个月复查彩超提示EF为 58%。左室射血分数提高20%。? 　　3 讨论?
　　UPLMT患者的临床表现，危险性不尽相同^[3]。轻者症状轻微，重者可发生严重心律失常，心力衰竭，心源性休克，甚至猝死，一旦出现左心功能低下，预后不良。该病内科疗效差，CABG是最佳选择。长期以来，CABG因其能显著改善UPLMT患者的生存率而一直被认为是该类患者的首选手段，随着支架技术特别是药物涂层支架在冠心病介入治疗中的应用以及操作技巧，器械的进步，近年的研究证明，在经过选择的UPLMT患者支架置入术是可行的，可作为CABG安全有效的替代治疗。本组结果与其相符，成功率100%，术中顺利，无任何严重急性并发症，1例患者因左心功能低下，术中出现左心衰，1例患者因术后消化道溃疡出血停服药物后出现频繁心绞痛，经造影证实为其他部位狭窄引起。?
　　由于左主干支配整个左心系统，一旦血液被阻断，将出现严重心肌缺血并发症，如心源性休克、室颤或心脏骤停，因此无保护左主干的治疗一直受到关注。?
　　国内外学者均认为无保护性左主干支架植入病例的选择是十分关键的，ellis等认为左心衰竭是评价无保护左主干患者支架术后病死率的独立因素，本研究证实，对于左心功能正常，未合并糖尿病，除左主干病变外，病变血管支数愈少，不能或不愿接受心脏搭桥或有外科手术禁忌，支架植入术可为CABG的替代治疗，对于左心功能差、左主干病变弥漫合并多支病变，累及分叉部位病变的仍首选外科治疗。?
　　给合本组结果和近年来的研究进展，支架植入治疗无保护左主干病变的疗效可靠，手术成功率高，正确选择病例和娴熟的操作是手术成功的关键，术前、术后严格的药物治疗有助于改善远期疗效，对于介入或外科手术风险疗效高的患者，药物治疗无效的重症患者，在有条件的，支架术是可以尝试的有效治疗方案。?
　　
　　
　　［1］ Caracciolo E A,Davis K B,Sopko G,et al.Comparison of surgicall and medical group survival in patients with left main coronary artery disease.Long-term CASS experience.Circulation,1995,91:2325-2334.?
　　［2］ Brueren B R,Ernst J M,Suttorp M T,et al. Long term follow up after elective precutaneous coronary intervention for unprotected non-bifurcational left main stenosis:is it time to change the guideline Heart,2003,89:1336-1340.?
　　［3］ Atie J,Brugada P,Brugada J,et al. Clinical presentation and prognosis of the left main coronary artery disease in the 1980s eur Heart J,1991,12:485-502.?