剖宫产疤痕部位妊娠的诊断和治疗方式的选择

　　【摘要】 目的 探讨剖宫产疤痕妊娠的临床特点，发病因素和早期诊断及恰当的方法。方法 回顾性分析6例剖宫产疤痕妊娠患者的临床资料及治疗结局。结果 6例患者均有剖宫产史、4例因人工流产术后及钳刮术中阴道大量出血急诊入院，术前均被误诊。1例因孕37周产前出血，前置胎盘、疑胎盘植入急诊入院。另1例早孕停经51 d，因术前彩超确诊剖宫产疤痕妊娠提前采取了处理措施，避免了人流术中大出血，这6例中有2例行子宫次全切除术，2例行子宫下段疤痕病灶楔形切除术＋子宫修补术，2例行 MTX化疗＋MTX介入＋超声监护下刮宫。结论 剖宫产疤痕妊娠较少见，临床易误诊，对有剖宫产史的患者应结合妇科检查及辅助检查以早期诊断、强调根据患者予以个体化治疗，可获得较好的疗效。?
　　【关键词】剖宫产疤痕妊娠；误诊；阴道大出血；早期诊断；个体化治疗
　　?
　　近年来，随着剖宫产率明显增加，剖宫产疤痕妊娠（CSP）作为剖宫产术后的一种并发症，发生率较前增多，特别是疤痕子宫妊娠其早期容易被忽视，易致误诊，带来随后处理的错误，给患者带来无法挽回的损失和伤害。本文通过对邯郸市妇幼保健院6例住院诊断该病患者的有关资料，对其诊断和治疗方式分析如下。?
　　1 资料与方法?
　　1．1 一般资料 2000年1月至2006年12月，本院共收治剖宫产疤痕妊娠6例，年龄24~40岁，剖宫产次数均为1次，有2例有术后人工流产史。剖宫产方式为子宫下段横切口。剖宫产至发病时间1～6年，其中经开腹手术证实4例，2例钳刮人流术中证实。6例中2例行子宫次全切除术，2例行子宫下段疤痕病灶楔形切除术，病理证实为剖宫产疤痕妊娠。2例行甲氨蝶蛉（MTX）化疗+子宫动脉介入+超声监护下刮宫。?
　　1．2 发病因素及诊断 病因与剖宫产史、子宫下段切口愈合不佳留有裂隙、刮宫史有关，诊断要点有：1、剖宫产史；2、妊娠部位经B超证实，B超在子宫下段原剖宫产切口部位见妊娠影像、宫壁占位等。?
　　1．3 临床表现与并发症 6例均有停经史，停经40～259 d。5例因人工流产术后及钳刮术中阴道大量出血急诊入院。另1例因孕37周产前出血，前置胎盘、疑胎盘植入，急诊入院。前5例血HCG为71．5～285．7 mIU/ml均高于正常。其并发症主要是流产钳刮术中大量出血，产时剖宫产术中大量出血，及由此引起的失血性休克及继发贫血，因处理及时，无孕产妇死亡。?
　　1．4 治疗方式及结果 本组手术治疗6例，2例行子宫次全切除术，2例行子宫下段疤痕病灶楔形切除术＋子宫修补术，2例行MTX化疗+子宫动脉介入栓塞术+B超下刮宫术。?
　　1例因人工流产术后2 h，阴道大量出血1 h急诊入院。患者6年前行剖宫产术，来本院作B超示宫内孕并行无痛人流术，术中出血多，术毕阴道填纱观察2 h，出血少回家，回家后1 h阴道出血明显增多，如月经量3～4倍伴血块急诊入院，血HCG 121．2 mIU/ml，B超示宫颈内口前壁可及直径2．5 cm不均质回声，可见少许血流信号，考虑剖宫产部位妊娠，行子宫动脉栓塞（MTX 200 mg）介入+超声监护下刮宫，术中出血不多，术后恢复顺利，刮宫术后3周内血HCG恢复正常。?
　　1例早孕停经51 d要求人工流产就诊，2年前剖宫产史，无腹痛及阴道流血，B超示子宫下段原剖宫产切口处见孕囊，可探及胎心博动，血HCG 285．7 mIU/ml，此例采用MTX化疗+子宫动脉介入栓塞术+超声监护下刮宫手术顺利，术后恢复较顺利。刮宫术后3周内血HCG恢复正常。?
　　另1例人工流产术后2个余月无月经来潮，查血HCG 71．5 mIU/ml，B超示宫壁占位，子宫下段剖宫产切口部位蓝紫色，离浆膜层近薄，既往3年前行剖宫产术，2个余月前人工流产术中述出血多，该患者有生育要求，开腹行子宫下段疤痕妊娠处楔形切除术＋子宫修补术。病理回报证实为子宫疤痕妊娠，血HCG 1周复查恢复正常。?
　　另1例中引术后，阴道淋漓出血1个月，阴道大量出血1 h急诊入院。患者于1个月前行中期引产术，术后诊断宫内残留，予MTX治疗血HCG逐渐下降。1个月中阴道淋漓出血不尽，伴下腹轻微疼痛，1 h前阴道大量出血，急来本院。查血HCG 81．2 mIU/ml，B超示子宫非均质增大，前壁下段不均质回声血流丰富，为进一步诊治收入院，4年前行剖宫产。此例先行B超监护下刮宫，因术中出血多急诊开腹行下段病灶切除术。术后病理回报证实为子宫疤痕妊娠，术后1周复查血HCG恢复正常　　另1例因吸宫术中阴道大出血1⁺ h急诊入院。1年前行剖宫产术，B超示子宫增大，子宫下段剖宫产部位可见混合性回声团、血流丰富、腹腔积血。因患者入院时处于休克状态，考虑剖宫产疤痕妊娠，疑子宫穿孔。在抢救休克同时急行剖腹探查术。术中见前壁下段呈紫蓝色，于其左侧可见1 cm×1 cm破裂口，有活动性出血，子宫如孕2个余月大小，剖开子宫前壁，下探至下段紫蓝色部位，可见胚胎组织物附着，伴有活动性多量出血，因出血面积大，切口妊娠面积占下段2/3，无法行切除修补术。患者有后代，向家属交待病情后，行子宫次全切除术。术后病理证实，血HCG入院时135 mIU/ml，术后1周复查血HCG正常。?
　　另1例患者孕37周，第2胎疤痕子宫产前出血，前置胎盘，疑胎盘植入，急诊入院。6年前剖宫产史，入院后行再次剖宫产术。术中见子宫下段布满怒张血管，原切口部位膨出，触之似海绵状组织，膀胱位置抬高粘连其上，娩出胎盘后，下段膨出部位仅留子宫浆膜，周围肌层薄弱，避开膀胱顶，紧缩缝合膨出部位及周围子宫肌，缝孔子宫出血点，纱垫压迫止血，经处理1 h仍活动出血，子宫收缩乏力，失血性休克，抗休克同时考虑患者有子女，为挽救产妇生命，行子宫次全切除术。术后病理证实为剖宫产疤痕妊娠。?
　　2 讨论?
　　以往本病在临床上十分罕见，Fglstra（2002年）^[1]曾研究过相关的，自1996年以来仅报道19例。很多病例由于诊断延误，处理不当以致大量阴道流血或发生子宫破裂等而不得已行子宫切除术。如何早期诊断已成为一个重要问题，它关系到随后的处理。本院6例中有2例行子宫次全切除术。目前人们逐渐认识到其危险性，对本病的警惕性已有提高，在诊断及处理方面亦大有改进，特别是保守性处理可使大部分患者的子宫得以保留，明显改善预后。各种方法概述如下。?
　　2．1 药物保守治疗 目前多采用MTX保守治疗，MTX可以抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死。MTX可肌内注射给药、静脉给药、子宫动脉给药或者直接注入胚囊。?
　　2．2 手术治疗 ①刮宫术：盲目刮宫是此病禁忌。会导致不全流产、术中大出血、子宫穿孔等可能，而经MTX等药物治疗后，刮宫时出血量明显减少。超声监护下刮宫可及时发现刮宫时子宫切口是否穿孔，是否出现内出血，从而及时处理；②子宫疤痕部位病灶楔形切除术＋子宫修补术：可开腹手术，也可在腹腔镜下手术。适用于子宫疤痕妊娠部位肿块有穿破浆膜层的危险，患者无子女，有强烈生育要求，病灶部位面积小，术中出血少等；③子宫切除术：适用于胎盘植入，子宫破裂等致命性大出血，失血性休克为抢救患者生命的情况。?
　　3 预防?
　　对CSP的处理在于早期诊断。由于CSP的生长部位特殊，故凡有剖宫产史的早期妊娠者就诊时，无论妇产科医师或超声诊断医师都应注意本次妊娠的着床部位。如果在峡部疤痕部位，应再做彩超观察其血流情况及阻力指数。如彩超提示妊娠囊或胎盘生长在子宫峡部前壁、膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱，多考虑子宫疤痕妊娠可提前行MTX化疗或子宫动脉介入栓塞术，之后在B超监护下行刮宫术，可使患者的损失减少到最小程度，保证患者的生存治疗甚至生命。?
　　对CSP的预防是一个尚未解决的问题，首先要降低剖宫产率和人工流产率。但目前在我国绝非朝夕可以改变的。另疤痕部妊娠是否与剖宫产术式下段肌层缝合方法有关尚需研究探讨。?
　　
　　文献
　　［1］ 戴钟英.剖宫产术后子宫疤痕部妊娠.实用妇产科杂志，2007，23（6）：339-341.?
　　［2］ 叶新红，朱关珍.子宫峡部剖宫产切口部位妊娠治疗方法探讨.实用妇科与产科杂志，2007，23（7）：549-550.?