腰硬联合阻滞复合浅全身麻醉与插管全身麻醉在妇科腹腔镜手术中的对比研究

                     作者：刘有才　蒋孟杰　李军利　王宁　刘峰　刘鹏

　　【摘要】 目的 探讨腰硬联合阻滞复合浅全身麻醉与插管全身麻醉在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果及可行性。方法 选择58例患者,分为腰-硬联合阻滞（A组）和插管全身麻醉（B组）各29例,分别记录气腹前、气腹后10、20、30 min排气后10 min的BP、HR、RR、SpO₂、P_ETCO₂,同时观察患者的反应及术后苏醒情况。结果 A组CO₂气腹后,RR加快、P_ETCO₂升高差异有统计学意义（P<0．01）,仍可维持正常范围,而SpO₂变化差异无统计学意义（P>0．05）;B组气腹时应激反应活跃,DBP、SBP、HR与气腹前比较差异有统计学意义（P<0．01）,两组患者在气腹30 min后,各项指标均有所改善,排气后10 min各项指标与气腹前比较差异无统计学意义（P>0．05）,A组比B组术后苏醒快差异有统计学意义（P<0．01）,所有患者均顺利完成手术,未发生麻醉并发症。结论 在妇科腹腔镜手术中,应用腰-硬联合阻滞复合浅全身麻醉比插管全身麻醉能更好地控制机体的应激反应,术后苏醒快,是一种效果佳、可行、实用的麻醉方法。?
　　【关键词】腰-硬联合阻滞麻醉,全身麻醉；妇科手术；腹腔镜
　　
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　　【Abstract】 Objective To discuss the anaesthesia effect and its feasibility of CSEAassisted by the shallow and general vein anesthesia and the pure tube-inserting general anesthesia in the gynecology peritoneoscope surgery.Methods To choose 58 cases of patients,stochastically divide them into the CSEA group （group A） and tube-inserting general anesthesia group （group B）,with 29 cases in each group,then separately monitor and record their DBP,SBP,HR,RR,SpO₂，P??ET?CO₂ 10,20,30 minutes before and after pneumoperitoneum and 10 minutes after exhausting,then observe the response of the 2 groups of patients after pneumoperitoneum and consciousness-regaining situation after surgery.Results After CO₂ pneumoperitoneum,RR of the patients in group A speeds up,their P??ET?CO₂ elevates obviously （P<0．01）; the response of the patients in group B becomes active when pneumoperitoneum,the change of DBP,SBP,HR is more remarkable than that before pneumoperitoneum（P<0．01）.Each target of the two groups of patients has been improved 30 minutes after pneumoperitoneum.Each target is quite close to that before pneumoperitoneum 10 min after exhausting.The consciousness of the patients in group A regains more quickly compared to those in group B after the surgery（P<0．01）.All the gynecology peritoneoscope surgery to the patients has been smoothly done,no anaesthesia complication or accidents have happened.Conclusions In the gynecology peritoneoscope surgery,the method of CSEA assisted by the shallow and general vein anesthesia can more easily control the response of the organism compared to the method of tube-inserting general anesthesia.The consciousness can be regained quickly after surgery through the method.It is an effective,feasible and practical anaesthesia method.?
　　【Key words】Combined spinal epidural analgesia（CSEA）;General anesthesia;Gynecology surgery;Peritoneoscope
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　　在妇科腹腔镜手术中选择合适的麻醉方法及管理技术非常重要，下面分别观察腰-硬联合阻滞辅以静脉浅全身麻醉与单纯插管全身麻醉两种不同方法在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果,以评价其可行性和实用性，现对比分析如下。?
　　1 资料与方法?
　　1．1 一般资料 选取2005年3月至2007年3月实施妇科腹腔镜手术患者58例，年龄16～45岁，平均32．9岁，体质量42～65 kg，ASA I～Ⅱ级，其中输卵管妊娠行输卵管切除术26例，卵巢囊肿切除术16例，附件切除8例，输卵管造口2例，其他不孕症腹腔镜检查6例。?

 

　　1．2 麻醉方法 随机分为腰-硬联合阻滞(A组)和插管全身麻醉(B组)各29例，术前心肺功能及各项生化检查无异常，禁食8～12 h，术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0．1 g、阿托品0．5 mg。A组腰-硬联合阻滞固定麻醉平面上达T₅～T?6后，静脉给予咪达唑仑0．04～0．06 mg/kg、杜氟合剂1/2～2/3，手术开始CO₂充气时，缓慢推注丙泊酚0．4～0．8 mg/kg负荷剂量，连接微泵输注丙泊酚2～4 mg/(kg •h)辅助麻醉，手术结束前5 min停注丙泊酚，所有患者均常规鼻管吸氧，气腹时可改用面罩供氧；B组全身麻醉诱导静脉注射咪达唑仑0．05～0．1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2～2．5 mg/kg,阿曲库铵0．6～0．8 mg/kg，气管内插管机控呼吸，静脉泵注丙泊酚4～6 mg/(kg•h)、吸入1%～2%异氟醚、间断静脉推注芬太尼和阿曲库铵维持麻醉。?
　　1．3 观察项目 监测并记录气腹前、气腹后10、20、30 min、排气后10 min的血压(DBP、SBP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO₂)、呼气末二氧化碳分压(P??ET?CO₂)，同时观察气腹后患者的反应及术后苏醒情况。?
　　1．4 统计学方法 应用PEMS 3．1统计软件进行统计处理。所得数据以均值±标准差(x±s)表示，采用方差分析进行比较。P<0．05或P<0．01为差异有统计学意义。?
　　2 结果?
　　2．1 两组病例在年龄、体质量、病种等一般资料差异无统计学意义。80例患者均顺利完成妇科腹腔镜手术。术中镇静充分，麻醉效果良好，苏醒后回答切题，无发生麻醉并发症及意外。?
　　2．2 A组CO₂气腹后RR加快、P??ET?CO₂升高差异有统计学意义(P<0．01)，仍可维持在正常范围，而SpO₂变化差异无统计学意义(P>0．05)，提示患者可自动增加呼吸频率而维持正常的P??ET?CO₂和SpO₂。?
　　2．3 B组气腹后DBP、SBP、HR与气腹前比较差异有统计学意义(P<0．01)，提示气腹时应激反应活跃。?
　　2．4 在气腹30 min后，两组各项指标均有所改善。排气后10 min各项指标与气腹前比较差异无统计学意义(P>0．05)，两组患者从停药至苏醒时间比较差异有统计学意义(P<0．01)，提示A组比B组术后苏醒快。?
　　
　　
　　3 讨论?
　　腹腔镜手术不少学者主张选用气管内全身麻醉控制呼吸，有利于维持有效的通气和氧合，在监测P_ETCO₂下，能及时调节呼吸频率和每分钟通气量，以维持P_ETCO₂在正常范围；而椎管内麻醉应用于腹腔镜手术具有一定的优越性：血流动力学影响小、恢复快、术后恶心呕吐发生率低，可避免全身麻醉的后遗症状如喉痛、肌痛及气道损伤^[1]。A组采用腰-硬联合麻醉用于妇科腹腔镜手术中的优点是镇痛效果好、肌肉松弛度满意。在有效控制麻醉平面时，患者可自动增加呼吸频率、代偿性增加每分钟通气量^[2]，从而维持正常的P_ETCO₂和SpO₂，特别适用于短小妇科腹腔镜手术的麻醉。据资料表明，腰-硬联合阻滞能较好地阻滞外周伤害性刺激向中枢传导，并且阻滞区域内交感神经张力下降。血管扩张，部分代偿了气腹的机械刺激和应激激素引起的体循环外周阻力增加^[3]，血压、心率比较稳定，气腹前使用少量咪达唑仑、杜氟合剂和丙泊酚等麻醉药使患者进入浅睡眠安静状态，有效地减轻气腹后CO₂对膈肌的刺激和手术对内脏牵拉反应的不适；B组插管全身麻醉虽能提供较好的手术条件，但控制机体应激反应方面不如椎管内麻醉^[4]。气腹时应激反应活跃，血压、心率变化大。与气腹前比较差异有统计学意义(P<0．01)，全身麻醉的丙泊酚和其他麻药的用量较大，常引起术后呼吸抑制和苏醒延迟，不利术后护理和早期下床活动。而腰-硬联合阻滞可明显减少丙泊酚和其他镇静药的用量，使患者及早苏醒，减少术后呼吸系统的并发症，两种患者从停药至苏醒时间比较差异有统计学意义(P<0．01)。?
　　综上所述，腰-硬联合阻滞复合浅全身麻醉用于ASA I～Ⅱ级患者施行妇科腹腔镜短小手术安全可行，比插管全身麻醉能更好地控制机体的应激反应，患者易唤醒且安静、分钟通气量代偿性增加、氧供需易保持平稳。在强化麻醉管理、充分吸氧的前提下能很好地控制血流动力学和呼吸功能的变化而维持正常的生命体征，不需特殊设备，是一种麻醉效果佳、、实用的麻醉方法。?
　　
　　
　　［1］ 刘俊杰，赵俊.麻醉学.人民卫生出版社，1997：636-799.?
　　［2］ 曹月敏．腹腔镜外.河北科技出版社，1999：84.?
　　［3］ 张佳汉，吴震．连续硬膜外麻醉复合丙泊酚镇静的临床观察.临床麻醉学杂志,2002，18（5）：265-266.?
　　［4］ 马骏，王俊．异丙酚辅助下腹部手术硬膜外麻醉的临床观察.临床麻醉学杂志，1999，15(1)：9.?