地西泮与山莨菪碱在依沙吖啶中孕引产中的应用研究

            作者：丛培红　彭会文　陈腾云　孙君香　张桂风　王媛媛　林晓燕　张丽

　　【摘要】 目的 探讨地西泮与山莨菪碱在缩短中孕引产产程、降低第二次引产和中孕取胎机会，减轻患者痛苦的作用。方法 本研究选择自2004年5月至2008年5月，在本院中孕引产妇女用药时间超过48 h，不性宫缩超过14 h者共133例为研究对象，按照随机设立对照组和实验组。实验组76例给予联合使用地西泮与山莨菪碱，对照组67例给予生理盐水作安慰剂。结果 用药后6 h内引产成功率：试验组为80．26%，对照组仅为17．92%，结果有显著性差异(P<0．01)；而两组出血超过300 ml者均为3例，无显著性差异；试验组的疼痛指标平均为5．11，显著低于对照组6．72(P<0．05)。结论 对于中孕引产者联合使用地西泮和山莨菪碱能够明显缩短产程，提高引产成功率，减轻疼痛。?
　　【关键词】地西泮；山莨菪碱；中孕引产；缩短产程
　　?
　　【Abstract】 Objective To determine the effects of diazapam and anisodamine in palliating the pain of patients by both decurtating the labour process and elevating the acheivement rate.Methods We chosed 133 women who had experienced more than 14 hours ineffective uterine contraction after introamniotic administration of rivanol from May 2004 to May 2008．Seventy-six patients were introduced diazapam and anisodamine combinantly in the experimental group,while 67 patients were given normal sodium as placebo in the control group,abiding by the trabant principle.Thereafter,the progression of the labour process,amount of vaginal bleeding was evaluated separately.Results Successful induction rate was 80．26%in the experimental group and 17．92%in the control group(P<0．01).There was no significant difference between the three groups as to the bleeding amount.The average index for pain was 5．11 for the experimental group which was significantly lower than that of control group 6．72(P<0．05).Conclusion Combination of diazapam and anisodamine during induced abortion in midterm pregnancy could significantly decurtate labour process,enhance the achievement rate and release pain.?
　　【Key words】Diazapam;Anisodamine;Induced abortion in mid-term pregnancy;Decurtating the labour process
　　?
　　?
　　作者单位：264200山东省威海市环翠区妇幼保健院(丛培红 彭会文 陈腾云 孙君香 王媛媛 林晓燕); 威海市口腔(张桂风); 威海市环翠区计划生育服务站(张丽)
　　
　　中孕引产是作为避孕失败的补救措施或因胎儿畸形而行终止妊娠的方法，对妇女的身体、心理都有很大伤害。而引产失败者，采取第二种方法引产或钳取胎儿的机会明显增加，手术并发症多，对妇女的伤害更大。因此笔者在引产过程中，配合使用地西泮与山莨菪碱来缩短引产产程、减轻患者痛苦，降低引产失败率的方法具有很大的实际意义。?
　　1 材料与方法?
　　1．1 对象 2004年5月至2008年5月本院中孕引产268例，患者年龄17~29岁，平均23岁，孕次0~6次，产次0~3次。其中15~27周妊娠214例（停经月份与B超检查不符以B超为准），患者入院前常规进行B超、心电图、肝功、血凝四项、血常规、尿常规检查，对于各项检查正常，无禁忌证者收入院。入院后告知患者引产的方法及可能出现的并发症，签知情同意书后给予羊膜腔内注射依沙吖啶90~100 mg。为保证实验组与对照组的可比性，凡有引产史、分娩史，或此次因死胎、胎儿畸形而行引产者不列入课题研究对象。对引产过程中133例用药时间超过48 h（从注射药物开始）或用药时间不足48 h不规律性宫缩超过14 h作为本科题研究对象。?
　　1．2 方法 选择经培训的助产师1名、医师3名负责患者的各项检查和。设专用引产观察表格，每位引产患者在行引产术后即开始填写，患者的所有用药与治疗均记录在表格上。患者在羊膜腔内注射依沙吖啶后，即发给疼痛模拟标尺，由助产师指导患者使用方法，由患者将其疼痛程度在相应数字上划圈并注明时间。不规律腹痛自轻度疼痛开始计算时间。将133例患者按随机原则分成2组。实验组：地西泮2 ml（10 mg）静脉推注，同时肌内注射山莨菪碱10 mg，用药后平卧1 h。青光眼患者忌用。对照组：给予生理盐水2 ml作为安慰剂静推。护土在用药过程中均告知实验组与对照组患者所用药物为镇痛剂。?
　　1．3 判断标准?
　　1．3．1 产程的判断标准 ①用药后3 h内排出胎儿及胎盘者为敏感；②用药后6 h内排出胎儿及胎盘者为显效；③用药后24 h内排出胎儿及胎盘者为有效；④超过24 h使用其他方法终止妊娠者为无效。?
　　1．3．2 疼痛指标判断标准 疼痛指标的确定采用模拟标尺法。将疼痛的程度以数字1~10表示：0为无痛，1~3为轻度疼痛（有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰），4~6为中度疼痛（疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰），7~10为重度疼痛（疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰）? 　　1．3．3 阴道出血量的判断标准 阴道出血量使用称重法，所用消毒臀垫、纱布均同一规格，提前记录每块消毒臀垫、纱布重量，引产后1 h进行称重估计出血量。?
　　1．3．4 引产后刮宫标准 胎儿娩出后1 h胎盘尚未排出；胎儿、胎盘娩出后阴道出血量≥300 ml；胎盘、胎膜残留。?
　　1．3．5 Bishop宫颈成熟度评分法见表1。?
　　1．4 观察方法 实验组与对照组均在用药后或用安慰剂后3、6、24、>24 h进行评估并记录。检查评估内容包括引产时间、患者疼痛情况、宫缩情况、宫颈情况，记录胎儿、胎盘娩出时间及阴道出血量，引产术后是否刮宫。?
　　1．5 统计学方法 采用t检验和χ²检验。以P<0．05为差异有统计学意义。?
　　2 结果?
　　2．1 两组患者一般情况见表2。?
　　2．2 两组患者引产时间、阴道流血量相比较。见表3。?
　　2．3 两组患者疼痛指标平均数、引产成功率、刮宫率。见表4。平均住院天数实验组［（4．01±0．89）d］与对照组［（6．16±1．32）d］比较，差异有统计学意义（P<0．05）。?
　　
　　
　　3 讨论?
　　随着社会的进步、妇女保健知识的推广及计划生育措施的落实，因避孕失败而行中孕引产的已婚妇女呈逐渐减少趋势。但随着产前检查技术的提高，因胎儿畸形导致引产的人数较以前有所增加，有些严重的发育异常到妊娠晚期才得以发现，对引产技术提出更高的要求^[3]。另外，由于未婚妊娠的现象逐年增多，而其中相当一部分少女隐瞒性生活史，羞于告诉父母自己身体的变化，直到妊娠至中、晚期才被发现，她们一般精神极度紧张、对疼痛耐受力差，整个引产过程对她们身心都是很大的创伤。?
　　中期妊娠的终止方法与足月妊娠引产不完全相同,胎儿及其附属物的排出过程与足月分娩近似，首先是宫颈管的软化，退缩、消失，随着性子宫收缩，子宫颈开始扩张，胎先露的下降，胎儿及其附属物娩出。用于中孕引产的方法包括：羊膜腔内注射依沙吖啶、羊膜腔外注射依沙吖啶、米非司酮加米索前列醇、羊膜腔内注射依沙吖啶联合应用米非司酮、水囊引产等，都是为了促进宫颈成熟，引发有效宫缩，获得了很好的效果。但是由于一部分患者过度紧张，宫颈不能有效扩张，而失败。另外引产过程中的痛苦也令许多患者生畏，因此在加快产程进展、减轻引产过程中的痛苦方面，还需要改进，使整个过程更加人性化。?
　　国内普遍报告羊膜内注射依沙吖啶72 h内引产成功率在93%左右，胎膜残留需清宫达60%^[1]。随着妊娠周数增加，对依沙吖啶敏感度明显增加。相反，孕周越低对依沙吖啶敏感度相对降低。而羊膜内注射依沙吖啶，大部分在48 h引产成功，而根据足月妊娠宫颈扩张规律，宫颈扩张潜伏期约需8 h，最大时限为16 h。因此笔者选择用药时间超过48 h或不规律性宫缩超过14 h开始联合用药。这部分患者的平均孕周在18⁺周，对依沙吖啶敏感度相对较低，这也是迟迟没有发动有效功缩的原因之一。此外，临床上中孕引产产程延长，失败率升高可能与孕妇年龄小、心理过度紧张及未分娩的原因也有很大关系。地西泮为苯二氮卓类，它具有抗焦虑、镇静、抗惊厥和中枢性肌松作用,为一种相当安全的药物。地西泮在产科中应用已相当广泛。地西泮是一种脂溶性较高的药物，静脉注射后迅速进入脑神经而出现中枢神经轻度抑制作用,临床常用10 mg 2~3 min静脉注射,肌内注射吸收缓慢。地西泮静脉注射的半衰期（t_1/2）仅30~60 min，其有效血浓度约维持1~2h^[4]。患者用药后由于情绪紧张、恐惧、失眠等原因增加了体内儿茶酚胺的分泌,地西泮可减轻儿茶酚胺抑制宫缩的作用，同时松驰宫颈平滑肌^[2]。因地西泮用后可引起暂时性眩晕，所以用药前应排空膀胱，用药后应卧床1 h，起床活动需家人陪伴。山莨菪碱为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，作用与阿托品相似或稍弱。可使平滑肌明显松弛，并能解除血管痉挛（尤其是微血管），同时有镇痛作用。山莨菪碱的有效剂量和中毒剂量差距较大，安全有效，毒副作用小，不损害肝肾。主要不良反应表现有口干、面红、视物模糊，个别患者会尿潴留，停药1～3 h即消失。山莨菪碱不易进入中枢，中枢兴奋作用很少，对血管痉挛的解痉作用选择性较高，可改善微循环，与地西泮合用，临床上可达到协同作用^[4]。?
　　本研究发现，实验组联合应用地西泮和山莨菪碱后，引产产程缩短、引产成功率明显提高，较对照组有显著性差异。这两种药品，价格低廉，用药方便，可明显缩短引产产程，减轻患者痛苦。?
　　通过本次研究还发现，李全德，高荣连，等。今后还应加大妇女保健知识宣传力度，提高生育年龄妇女的生殖健康知识知晓率，减少意外妊娠的机会；一旦发生意外妊娠，要早发现、早处理，尽量在妊娠早期终止妊娠；尤其对意外怀孕的青春期少女，要鼓励她们正确面对问题。另外要加强婚前保健工作，做好优生优育知识宣传，孕期完善各项检查，早期发现胎儿畸形和发育异常，降低中、晚孕引产率。?
　　存在问题：用药时间的选择是否可以提前，更大程度减轻患者的痛苦；过早用药是否影响产程进展，本研究尚不能得出结果，需要临床进一步观察。?
　　
　　文献
　　［1］ 曹泽毅.中华妇产.人民卫生出版社，2005:2584-2585.?
　　［2］ 张惜阴.实用妇产科学.人民卫生出版社,2007:1025-1026.?
　　［3］ 李诗兰，等.实用妇产科手术彩色图谱，上海：第二军医大学出版社，2001.?
　　［4］ 杨宝峰.药.人民卫生出版社，2007:130-132，79.?
　　［5］ 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，2004:72-80.?