心电图误漏诊３２例急性心肌梗死患者原因分析

　　【摘要】 目的 回顾性分析急性心肌梗死因非特异性心电图被误诊的原因。方法 收集2000年1月至2007年4月心电图误漏诊急性心肌梗死患者32例，对其心电图资料进行分析。结果 32例患者被误漏诊为急性左心衰竭并左束支传导阻滞12例，不稳定型心绞痛 6例，急腹症6例，左心室肥厚4例，其他4例，均在住院后经检查证实为急性心肌梗死。结论 不能单凭初诊心电图诊断或排除急性心肌梗死，尚需结合临床症状及其他检查以确诊。?
　　【关键词】急性心肌梗死；心电图；误漏诊
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　　急性心肌梗死（AMI）是临床上常见且病死率很高的危重症，及时、准确的诊断AMI是挽救患者生命的关键，心电图(ECG)应用于临床已100余年,至今仍是诊断AMI最方便、最的首选方法,并且可能是大多数基层医师诊断AMI唯一的检查方法。但是由于梗死时间（特别是超早期）、梗死部位、梗死面积和范围以及其他异常心电图掩盖等因素导致AMI的ECG改变不典型，容易误诊或漏诊^[1]。AMI收集本院2000年1月至2007年4月期间因ECG表现无特异性而误诊的32例AMI患者资料，分析ECG误漏诊AMI原因，提高基层医师的心电图诊断水平，以防止类似事件的再度发生。?
　　1 临床资料?
　　1．1 一般资料 32例患者中，男24例（75%），女8例（25%），年龄30～76岁，平均（52．2±10．3）岁，其中≥60岁25例，40～60岁之间6例，40岁以下（不包括40岁）1例。后证实梗死部位为：前壁+前间壁 15例，下壁 12例，正后壁+右心 4例，高侧壁 1例。?
　　1．2 诊断标准 AMI的诊断标准参照1997年WHO标准， 32例患者后经心电图、心肌酶学的动态观察，结合临床表现确诊。?
　　1．3 首发症状 32例患者的首发临床症状有胸闷、痛17例，恶心、呕吐6例，心力衰竭6例，晕厥1例，心律失常1例，休克1例。?
　　1．4 误漏诊情况 AMI被误诊为：①循环系统疾病，分别为：急性左心衰竭并左束支传导阻滞12例，不稳定型心绞痛6例、高血压病3例、心肌病1例；②消化系统疾病：急性胃肠炎4例，急性胆囊炎1例，胆石症1例；③呼吸系统疾病，误诊为慢性肺源性心脏病2例。④其他疾病2例。?
　　1．5 初诊ECG特点 32例患者的初诊心电图均不典型，完全性左束支传导阻滞12例， ST段明显下移者6例,左心室肥厚伴劳损6例，T波改变4例，异常Q波2例，正常心电图 2例。?
　　2 讨论 ?
　　2．1 心电图误诊原因分析?
　　2．1．1 完全性左束支传导阻滞 当患者临床症状有胸痛时，ECG有完全性左束支传导阻滞（CLBBB），并且不知道CLBBB是否是新近发生的，这时候判断是否为AMI比较困难，并且容易导致AMI的误漏诊^[2]。我院12例AMI患者因这种情况而被误诊为急性左心衰竭并CLBBB。复习初诊心电图资料均显示为右侧胸壁导联出现QS波，并有ST段抬高，T波直立或倒置，CLBBB的心电图表现完全干扰了AMI的ECG典型性改变，导致误诊。?
　　2．1．2 不稳定型心绞痛 AMI在心肌受损急性期由于正常心肌和和受损心肌之间产生的电位差，在梗死区导联上心电图表现为ST段抬高，但临床偶可见心电图缺乏特异性表现的患者，临床研究证明，冠心病患者伴有高龄、高血压病、糖尿病等危险因素发生AMI机率显著增高^[3]，AMI患者心电图ST段可表现为正常或压低，与不稳定型心绞痛发作时的ECG类似。这组6例AMI患者均伴有高血压病，其中3例还伴有糖尿病。心电图表现为胸前区ST段的明显压低，T波倒置，与不稳定型心绞痛发作心电图不易区别。?
　　2．1．3 左心室肥厚 本组6例患者有均以心力衰竭症状就诊,其中3例诊断为髙血压性心脏病，1例为肥厚型心肌病，误诊原因主要是这些患者既往均有相关病史，心电图主要表现为左室高电压， 伴有右胸导联ST-T段继发性改变，病理性Q波深而不宽，较为符合髙血压性心脏病、心肌病的心电图改变，易于和AMI混淆。?
　　2．1．4 急腹症 本组有4例患者被诊断为急性胃肠炎，1例为急性胆囊炎，1例为胆石症。前2例患者ECG均无明显ST段压低或“冠状T”，但胸前区闷压痛较重，口服硝酸甘油无显效，收治入院后经心电图、心肌酶学等动态监测得以确诊。后1例患者临床症状以胸部剧痛为主，既往有“胆结石”病史，拟诊“胆石症”入院后未作心电图，拟行胆囊切除术时安排术前ECG检查得以确诊。?