基层医院有机磷农药中毒的救治体会

　　【关键词】有机磷农药中毒
　　
　　有机磷农药中毒是基层常见急症之一，它发病急、进展快，如不及时抢救，可迅速导致死亡。现将张家港市乐余镇人民医院从2003-2007年共收治有机磷农药中毒患者72例的诊治体会如下。?
　　1 资料与方法?
　　1．1 临床资料 所诊治患者中，男28例，女44例，年龄20~68岁,平均(34±12)岁。毒物种类包括氧化乐果17例，乐果28例，敌敌畏17例，甲胺磷10例。中毒途径：口服中毒者59例，皮肤中毒者13例。从中毒到就诊时间30 min~3 h不等。服药量从20~200 ml不等。依据临床表现及血清胆碱酯酶活力分轻、中、重3级^[1]：轻度中毒35例，中度中毒28例，重度中毒9例。?
　　1．2 方法?
　　1．2．1 彻底清除毒物，防止继续吸收 皮肤中毒者尽快撤离被有机磷农药污染环境，更换被有机磷农药污染的衣服，用清水彻底清洗被农药污染的皮肤、头发，眼部受伤时，用生理盐水反复冲洗，给予适当的眼药，防止角膜灼伤。?
　　口服中毒患者，只要病情允许均应采用温开水及时彻底洗胃，一般温度为25℃~38℃。洗胃标准是:①洗胃后的液体没有味;②洗胃后的液体颜色不变;③洗胃后液体混有胆汁。洗胃过程中严密观察患者生命体征变化，注意合并症的发生以免延误治疗。洗完后保留胃管，间断2~4 h再洗，最后向胃管内注入导泻剂，如硫酸镁30 g或甘露醇250 ml,并注入医用活性碳3~5 g，以吸附毒物。?
　　1．2．2 胆碱酯酶复活剂的应用 早期、足量、重复、长程使用胆碱酯酶复活剂。解磷定是常用的胆碱酯酶复活剂，首次剂量：轻度中毒0．5~0．75 g，中度中毒0．75~1．5 g，重度中毒1．5~2．5 g，每1~2 h可重复半量或改用(0．25~0．5)g/h静脉滴注，至少维持24 h，而后剂量逐日减半，3 d后改用小剂量(0．25 g肌内注射，1~2次/d)，直至症状消失、全血胆碱酯酶活力稳定48 h以上再停药。?
　　1．2．3 抗胆碱酯酶药的使用 阿托品是常用的抗胆碱酯酶药，使用原则是早期、足量、快速给药。阿托品的首次用量:轻度中毒1~3 mg，中度中毒4~10 mg，重度中毒10~20 mg。一般经皮肤吸收中毒者，用上述下限值，经消化道吸收中毒者用上述上限值，以使患者快速阿托品化而不引起阿托品中毒为原则，患者达阿托品化后，视病情减少阿托品用量，维持阿托品化48 h左右，然后以较小剂量维持，至少维持1~2 d，以后改为0．6 mg 2次/d或4次/d，直至患者全血胆碱酯酶活力稳定在60%或症状完全消失。?
　　1．2．4 加强利尿 在容量补充的基础上，使用呋塞咪利尿，促使毒物排出，注意电解质的变化。?
　　1．2．5 对症及支持治疗 维持呼吸功能，保持呼吸道通畅，必要时行人工呼吸；纠正酸碱失衡和电解质紊乱；防治应激性溃疡、消化道出血；脑水肿的治疗。?
　　1．2．6 心理治疗 部分中毒患者存在一定的心理问题，因此心理治疗特别重要。应做好患者的思想工作，使其积极主动配合治疗，这对于抢救能获得成功也是非常重要的。?
　　2 结果?
　　本组病例中3例因口服剧毒有机磷农药量大、中毒时间长而抢救无效死亡，其余患者均抢救成功，成功率达96%。有3例出现反跳，经积极抢救，均治愈出院，无明显后遗症。　　3 讨论?
　　有机磷农药患者彻底清除毒物是抢救成功的关键之一。洗胃时间越早越好，口服中毒30 min内洗胃效果最佳，但服毒后危重昏迷患者即使超过24 h仍应洗胃。对于轻度中毒清醒者可采用口服洗胃催吐法，中、重度中毒者适用插管洗胃法。因为患者刚来就诊时，医生可能不能明确何种农药中毒，所以一律采用温清水灌胃。?
　　有机磷农药的毒性主要是抑制乙酰胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没作用。一经确诊为有机磷中毒，应立即开始使用阿托品，切不可等清洗胃完毕后才开始使用；有机磷对乙酰胆碱酯酶抑制作用较持久，静脉推注阿托品的效应于1~4 min内开始，8 min达高峰，在体内代谢快；有机磷中毒患者体内乙酰胆碱大量堆积，对阿托品的耐受量远比正常人大；故阿托品的应用应早期、足量、反复、维持。早期、足量、快速给予阿托品可以有效的对抗呼吸中枢抑制、支气管痉挛、呼吸道分泌物过多和循环衰竭。但足量用药不等于过量用药，过量可导致阿托品中毒。长托宁是一新型抗胆碱能药，有机磷农药中毒疗效优于阿托品^[2]，作用比阿托品强，毒副作用小，无加快心率的不良反应，但价格较昂贵，对患者负担较重。?
　　胆碱酯酶复活剂对形成不久的磷酰化胆碱酯酶疗效较好，对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此要早期、足量、重复。用药愈早愈好，中毒后1、2 h内使用效果最佳，首剂尤须足量。肟类化合物半衰期仅为1~1．5 h，故需重复用药。首次静脉推注或肌内注射，这样能达到有效血药浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到有效血药浓度。?
　　在治疗的患者中有5例经过抢救，症状明显好转后，又重新出现有机磷中毒症状加重。2例发生在中毒后4 d，1例在中毒后6 d。这5例中毒患者都是口服农药中毒，其中3例是氧化乐果中毒，2例乐果中毒。这种反跳现象可能与洗胃不彻底、胆碱酯酶复能剂用量偏小和阿托品减量过快有关。反跳的临床表现与有机磷中毒表现相似，多表现为精神萎靡、头昏、面色苍白、恶心、呕吐、皮肤出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔缩小、胸闷、心悸、气促、憋气、心动过速甚至肌颤，呼吸衰竭。一经发现反跳，立即重新阿托品化，并维持足够时间。再次洗胃，加大胆碱酯酶复能剂用量以及其他综合治疗。?
　　重度有机磷农药中毒采用血液灌流效果好^[3]，但基层条件有限，所以笔者采用输新鲜血、血浆，加强利尿，效果虽不如血液灌流，但也有一定的作用，适合基层医院。?
　　死亡的3个患者均是重度中毒患者，入院时2例已出现昏迷，1例已出现呼吸困难。这几例患者都是服药量大，发现中毒较晚，虽经全力讲究，但未能改变预后。?
　　
　　
　　［1］ 黄韶清，周玉淑，刘仁树．急性中毒诊断治疗学．人民军医出版社,2002.?
　　［2］ 王一镗，茅志诚.袖珍临床急诊手册.医药科技出版社,2004:227-228.?
　　［3］ 金涛,田卓民.急性有机磷中毒的血液灌流治疗.天津医科大学学报，2002，12：560-562.?