急性脑梗死早期静脉溶栓治疗的临床疗效分析

　　【摘要】 目的 分析急性脑梗死早期静脉溶栓的临床疗效。方法 对急性梗死患者进行早期静脉溶栓治疗45例，对照组24例，分别于治疗前和治疗后24 h、2 周后进行神经功能缺损程度评分，并记录溶栓组的不良反应。结果 静脉溶栓治疗后 24h、2 周与治疗前比较差异均有统计学意义，治疗后24h与2 周神经功能缺损评分差别无统计学意义，对照组治疗后24h、2 周与治疗前比较差别无统计学意义，治疗后 24h、2 周静脉溶栓组与对照组相比差别有统计学意义。静脉溶栓治疗后24h内颅内出血、颅外出血、神经功能缺损加重的病例分别占8．9%、21．4%、3．6%。结论 早期静脉溶栓是治疗急性脑梗死的有效方法，不良反应率低，适用于在基层推广应用。?
　　【关键词】脑梗死；溶栓；尿激酶
　　
　　脑梗死是指脑组织的血液供应中断，引起的局限性脑组织缺血性坏死或软化，导致患者出现肢体瘫痪、神志不清等一系列临床症状。随着人们生活水平的提高，脑梗死的发病率越来越高，严重威胁着人们的健康和生命，血管壁病变、血液成分和血流动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死需综合患者发病情况实施个体化治疗，在急性期采取积极、合理治疗措施尤为重要。目前认为早期进行溶栓治疗是一种积极的治疗手段，对2005年10月至2007年7月来我院就诊的急性脑梗死患者56例行静脉溶栓治疗，现将治疗结果分析如?
　　下。?
　　1 资料与方法?
　　1．1 一般资料 自2005 年10 月至2007 年7月来我院就诊的急性脑梗死患者，根据《脑血管病防治指南》^[1]，符合溶栓治疗适应症的患者共69例，经患者或家属签字同意，随机分为两组，其中45例于发病6 h以内进行静脉溶栓治疗，为静脉溶栓组，男26例，女19例，年龄41~74岁，平均55．3岁。对照组25例，男16例，女9例，年龄46~72岁，平均56．6岁，两组患者在年龄、性别、发病时间和来诊时的神经功能缺损评分方面差异均无统计学意义。?
　　1．2 治疗方法 静脉溶栓组：应用瑞替普酶10×10?6 U静脉注射(时间不少于2 min),30 min后重复上述剂量;其余治疗同对照组；对照组：根据患者病情尽早给予扩张血管、抗凝、改善微循环或活血化淤中药、对症治疗等。?
　　1．3 疗效评价标准 神经功能缺损评分：两组病例均于治疗前和治疗后24 h、2周后分别采用1995年中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表进行评分，对评分结果进行统计分析，并且记录静脉溶栓组治疗后24 h内的不良反应如颅内出血等 。?
　　2 结果?
　　2．1 两组治疗前与治疗后24 h、2周时神经功能缺损评分比较 静脉溶栓治疗后24 h、2周与治疗前比较差别均有统计学意义，神经功能缺损评分明显降低，(P<0．05)；治疗后24h与2周神经功能缺损评分差别无统计学意义(P>0．05)；对照组治疗后24 h、2周与治疗前比较差异无统计学意义(P>0．05)；治疗后24h、2 周静脉溶栓组与对照组相比差异有统计学意义(P<0．05)，治疗前、后的神经功能缺损程度评分见表1。?
　　
　　2．2 静脉溶栓组的不良反应 治疗后24 h内颅内出血2例(4．4%)，颅外出血包括上消化道、皮肤黏膜、呼吸道共3例(6．6%)，神经功能缺损加重1例(2．2%)。? 　　3 讨论?
　　由于大多数脑梗死是血栓阻塞脑动脉引起，因此使阻塞的血管再通是的理想方法，目前常用的治疗方法有溶栓治疗、降纤治疗、抗凝治疗、扩血管治疗等，已有大量研究表明早期溶栓是主要的治疗方法，溶栓治疗使闭塞的血管开放，尽快使局部受损区域重新再灌注，从而最大限度的抢救处于可逆性损伤状态的神经细胞，使神经功能恢复。目前国内外大部分学者认为急性脑梗死早期溶栓治疗时间窗越短，疗效越好，超过一定的时间神经功能损伤则不可恢复。目前普遍认为溶栓于发病6 h内开始较好，因此本研究均选择发病6 h以内进行静脉溶栓治疗的病例，静脉溶栓治疗前及治疗后24 h、2周与对照组比较神经功能缺损评分差别有统计学意义，与林进等^[2]报道的结果相符，说明静脉内溶栓是治疗急性脑梗死的有效方法，在改善预后方面优于常规治疗，而静脉溶栓治疗后24 h与2周后神经功能缺损评分的差别无统计学意义，提示静脉溶栓治疗在早期即可达到较稳定的治疗效果，对于早期判断预后有很大的帮助。?
　　重组人组织型纤溶酶原激活剂(recombinant human tissue type plas-minogen activator,rt-PA)作为第2代溶栓药物的代表，在脑梗死发病3 h以内，用rt-PA经静脉内溶栓已得到国际上的普遍认可；但其缺点是溶栓治疗的时间窗太短、半衰期短及对于一些难以溶解的血栓疗效欠佳。以瑞替普酶(reteplase,rPA)为代表的第3代溶栓药物，为组织型纤溶酶原激活剂(tPA)的缺失变异体，与第2代溶栓药物相比，具有半衰期更长、溶栓效果更好、应用方便等特点。?
　　有研究指出溶栓治疗的不良反应主要发生在治疗后24 h内，因此笔者观察了静脉溶栓治疗后24 h内的不良反应，有颅内出血、颅外出血及神经功能缺损加重。溶栓后的出血可能与时间窗、溶栓药物的剂量、年龄、合并用药、高血压、心脏病史等因素有关，其出血的可能机制为：①缺血后血管壁的损伤；②缺血后继发性纤溶及凝血障碍；③缺血后血脑屏障的通透性增加，致再灌注后出血^[4]。本研究中颅内出血的发生率为4．4%，颅内出血是溶栓治疗最严重的并发症，但有研究指出溶栓后的颅内出血大多为斑点状出血^[5]，此种出血多不引起机体功能障碍，因此不需要进行处理，但有少数出血是影响神经系统功能的脑实质团块状出血，可引起病情恶化，是溶栓治疗最严重的并发症。本研究中颅外出血如皮肤、呼吸道、消化道出血的发生率(6．6%)高于颅内出血，但其严重程度较颅内出血轻，均可经一般对症处理而解决，这些并发症的出现并不影响静脉溶栓治疗的临床疗效。因此认为早期静脉溶栓是治疗急性脑梗死的较为安全、有效的方法。?
　　综上所述，急性脑梗死早期进行静脉溶栓治疗的效果肯定，不良反应较少，具有较高的安全性，而且操作简便、快速，适于在基层推广应用。但是应用时需要严格掌握适应症，对于年龄<80岁，无意识障碍，排除颅内出血，出凝血时间正常的急性脑梗死患者，均可以早期采用静脉溶栓治疗。?
　　
　　
　　［1］ 饶明俐.脑血管病指南.人民卫生出版社,2005，(11)1:32-33.?
　　［2］ 林进,陈东明,王月碧.急性脑梗死早期的静脉溶栓治疗研究.心血管康复杂志,2006,15(2):144-146.?
　　［3］ 胡文立，许俊堂，胡大一.脑梗塞的溶栓治疗.中华老年医学杂志，1999，18(3):183-184.?
　　［4］ 姚景莉.急性脑梗塞的溶栓治疗.上海预防医学杂志，1996，8(11):489-490.?