横断面超声诊断输尿管结石１０８例分析

　　【摘要】 目的 提高超声检查对输尿管结石的诊断符合率。方法 回顾分析输尿管各段结石的超声表现。结果 横断面超声诊断输尿管结石的符合率可提高到95%以上。结论 横断面超声检查对输尿管结石的诊断具有重要的临床价值，值得临床推广。
　　【关键词】 超声；横断面；输尿管；结石
　　
　　输尿管结石是泌尿外科的常见病和多发病，好发于青壮年男性，常由于肾结石下行而来，原发性输尿管结石较少见^［1］。结石或仅仅是短期内经过输尿管排出，或长期嵌顿在输尿管某段。输尿管结石一般均不大（3～5 mm），大者可达10 mm或更大^［2］。结石下降过程中可引起输尿管痉挛，诱发肾绞痛，疼痛向会阴部放射，伴有恶心呕吐为主要症状。结石嵌顿于输尿管内，可引起肾盂积水和结石近侧段输尿管积水，重者积水肾脏呈巨大囊肿样，皮质菲薄，功能丧失。笔者回顾分析108例各段输尿管结石患者的超声图像表现，现报告如下。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料 本组108病例,均为我院2004年10月至2008年3月临床拟诊泌尿系结石而行超声检查患者。其中，男73例，女35例，年龄12~69岁，平均33岁。
　　1.2 方法 使用vivid3超声诊断仪，探头频率3.5-5.7 MHz。患者先俯卧位，探头沿肾内侧及腰椎横突稍外侧背部纵切，经肾找到积水的肾盂后往下追踪寻找积水输尿管，发现积水的输尿管内有强回声光团伴有后方声影，结石诊断即可成立。此为输尿管上段结石最常用的探查途径。当输尿管内很难探及结石或结石位置在髂嵴以下的中段输尿管时，则取仰卧位，沿腹直肌外缘加压探查，先找到积水的肾盂向下沿积水的输尿管加压推开肠管，注意保持输尿管的连续性，直至在积水的输尿管内发现强回声结石影。如有肾盂积水而输尿管上、中段未探及结石时，则做输尿管横断面追踪探查，探及结石强回声后再旋转探头以便显示结石近侧扩张的输尿管，显示结石后测量结石大小及输尿管扩张情况。下段输尿管结石探查取仰卧位，充盈膀胱；横向扫查在膀胱后方两侧可显示积水的输尿管；纵向扫查，先找到输尿管出口，向上追踪扫查，可显示膀胱壁间段输尿管和膀胱后方输尿管内的结石。有时采用侧卧位，经侧腰部冠状切面检查上段输尿管结石。清晰显示结石后冻结图像，测量结石大小，当输尿管显影清晰时，测量输尿管上段最宽内径。
　　
　　2 结果
　　
　　本组108例输尿管结石，双侧18例，单侧90例；其中右侧48例，左侧42例；上段结石42例，中段结石20例，下段结石54例。患者均有不同程度的肾盂积水及输尿管积水，积水的输尿管内径测值6～14 mm不等。结石最大18 mm×13 mm，最小4 mm×3 mm。5例中段结石因肥胖和肠管气体干扰漏诊，3例下段结石因位置较高，膀胱充盈欠佳而漏诊。 　　3 讨论
　　
　　输尿管位于腹膜后，为肌肉黏膜所组成的管状结构，上起自肾盂，下终止于膀胱三角，临床上将输尿管分为上、中、下三段^［3］。一般情况下，正常输尿管不能显示。正常输尿管在腰大肌之前，沿腰椎横突外侧向下，跨越髂动静脉前方进入盆腔，在腹膜和髂内动脉之间向下到达膀胱底部。在进入膀胱时，输尿管膀胱段和膀胱成一钝角，然后斜行向下、向内，通过膀胱肌层，开口于膀胱三角区的输尿管间嵴外侧端。左右输尿管出口相距约25 mm。上段输尿管、膀胱后输尿管及膀胱壁间段输尿管容易找到，显示较清晰。髂动脉交叉处及其以下的盆腔段正常输尿管较难见到。上段输尿管可通过肾盂向下追踪扫查找到，输尿管出口经膀胱声窗在三角区两侧上角即在充盈膀胱的后壁5点或7点左右处可以找到，输尿管出口稍稍隆起，并可见喷尿时的蠕动。输尿管结石的声像图是在积水输尿管的远端出现弧形带状强回声，伴有后方声影，横断面时，输尿管壁和结石之间可见液体回声。肾盂积水及输尿管扩张是寻找输尿管结石的重要线索^［3］，寻找输尿管结石一般从上段开始，沿积水的输尿管一步步往下追。对输尿管下段结石，可先查膀胱后输尿管，如有积水，应仔细寻找，如无积水，则存在结石的机会较少。CDFI若见一侧输尿管喷尿征减弱或消失，则提示该侧输尿管结石存在的可能性，此时应采取多种方法检查，尽量使输尿管充盈。对肾盂输尿管积水不明显者，采用多体位（仰卧位、俯卧位、侧卧位）、多切面（横切、纵切、斜切）探查，可以明显提高输尿管结石诊断率。
　　寻找输尿管结石的方法：根据疼痛部位及放射范围大致判断结石的部位并仔细探察，这样有助于在探查时做到有的放矢。通常经背部做肾门斜断面检查，在肾门内侧偏下方可显示肾盂输尿管连接部（第一狭窄部）结石。在此，稍转探头角度接近于纵断面扫查，可显示肾盂输尿管上段（腹段）的结石。对输尿管腹段结石，经前腹部由肾门向下追踪扫查，先行横断面追踪探查，分别在腹主动脉和下腔静脉外侧10 mm左右、腰大肌前方，寻找左侧或右侧输尿管回声，由头侧向足侧滑行探查，在积水输尿管断面刚消失探及结石强回声后转动探头，直至显示输尿管结石及其近侧积水的输尿管。对第三狭窄部的检查，除可自输尿管腹段向下追踪检查之外，尚可在耻骨联合上缘做纵断面和横断面扫查，通过充盈膀胱来显示输尿管膀胱壁内段的结石。寻找下段输尿管结石时应适当降低总增益及远场增益。高度充盈的膀胱可推开肠管排除肠气干扰，显示贴近其后侧壁的下段输尿管，对输尿管下段结石的诊断具有重要作用，同时高度充盈的膀胱使输尿管充盈更佳，而利于沿输尿管追踪结石。本组漏诊的3个输尿管下段结石均因膀胱充盈欠佳所致。因此，高度充盈的膀胱对输尿管下段结石的超声显像具有重要意义。另外，肥胖和肠管气体是中段输尿管结石漏诊的主要原因。本组共漏诊10例。其中5例为中段输尿管结石，漏诊率4.6%（5/108），因为肥胖患者腹背部脂肪堆积，使B超衰减图像模糊不清。因此，肠管气体干扰使结石显像受到影响导致漏诊。
　　总之，超声检查输尿管结石具有方法简便、诊断迅速、无创伤、无痛苦等优点，可显示X线不能显示的阴性结石，在不同程度上弥补了X线检查的不足。输尿管结石最好在肾绞痛发作时急诊检查，因此时输尿管大多伴有积水，容易找到梗阻部位和梗阻原因即结石。如在肾绞痛缓解后再做检查，因痉挛解除、积水消失、输尿管及肾盂集合系统无异常改变，常致发现结石困难。所以，对临床有典型输尿管结石表现，而声像图正常者，不能否定输尿管结石的存在，除应进一步改进检查方法外，尚需与其他影像学检查技术相结合，以提高对输尿管结石的诊断正确率。超声检出输尿管结石者，诊断可确立。超声诊断输尿管结石，不仅能清楚显示肾盂及输尿管扩张程度、结石部位、大小、数量及肾实质的改变，为临床选择方案提供可靠依据，而且可估测肾功能的受损程度和术后患侧肾功能的恢复情况，此外，还可以发现与输尿管结石并存的其他泌尿系病变，如肾肿瘤等。
　　
　　参 考 文 献
　　［1］ 欧阳志.X线诊断学.广西技术出版社，1994：929.
　　［2］ 周永昌,郭万学.超声医学.科学技术出版社，2002：1184-1186.
　　[3] 徐丽飞，洪苑玲.B超诊断输尿管各段结石的探讨.超声诊断杂志，2002，3（4）：289-290.