糖尿病酮症酸中毒临床分析

【摘要】糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症，临床以发病急、病情重、变化快为特点。本症是胰岛素绝对或相对缺乏所引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化表现的临床综合征。据国外统计，本病的发病率约占住院糖尿病患者的14．6%。随着糖尿病知识的普及和胰岛素的广泛应用，糖尿病酮症酸中毒的发病率已显著下降。本组20例糖尿病酮症酸中毒患者均痊愈出院，虽然如此，但迄今仍为内分泌疾病中较常见的危重症之一。
【关键词】糖尿病酮症酸中毒；临床分析
【Abstract】The diabetes alkone sickness acidosis is the diabetes most common acute illness complication, clinical take sends critically ill, gets sick state of an illness graveness, the change quickly as the characteristic. This sickness is take the high blood sugar, the high ketonemia and the metabolism acidosis which the insulin absolutely or relatively lacks causes drafts as the main biochemistry performance clinical synthesis. According to the overseas statistics, the disease incidence rate which this gets sick approximately composes is hospitalized the diabetes patient 14. 6%. Along with the diabetes knowledge popularization and the insulin widespread application, the diabetes alkone sickness acidosis disease incidence rate remarkably dropped. This group of 20 examples diabetes alkone sickness acidosis patient convalesces leaves the hospital, for all that, but up to now still more common was seriously injured for the endocrine disease in sickness one.
【Key words】Diabetes alkone sickness acidosis; Clinical analysis糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症之一，也是内科急症之一，我科近5年来共收治糖尿病患者130例，其中并发糖尿病酮症酸中毒20例(15%)，现报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料：本组糖尿病酮症酸中毒患者共20例，均为住院患者，均符合糖尿病酮症酸中毒诊断标准。其中男8例，女12例；年龄16～70岁；病程6个月～15年。Ⅰ型糖尿病13例(65%)，Ⅱ型糖尿病7例(35%)，均为急性或亚急性起病，均有诱因，其诱发因素为感染14例，其中上呼吸道感染8例，肠道感染2例，泌尿系感染2例，胆道感染、皮肤感染各1例；剂量不足2例；胰岛素治疗中断3例；精神因素1例。
1．2临床表现：20例患者均有口渴、多饮、多尿、消瘦等糖尿病症状，其中意识障碍3例，昏迷3例。尿糖及尿酮体均为阳性，血糖检测为16．7～29?5mmol／L，平均19?0mmol／L。血钾2．3～4．6mmol／L(其中5例<3．5mmoL／L)，血钠112～140mmol／L(其中5例<135mmol／L)，二氧化碳结合力低于正常为12～17．3mmol／L，pH<7．35；血尿素氮3例高于正常范围，为8．3～15．6mmol／L。
1．3方法：糖尿病酮症酸中毒确诊后，立即给予0?9%氯化钠溶液静脉滴注，补液量及补液速度根据患者的脱水及心功能情况决定。如无心力衰竭，开始补液速度较快，在2h内输入1～2L，一般第1个24h输液总量为4～5L，严重脱水可达6～8L。小剂量(速效)胰岛素0．1u／(h·kg)直接加入0．9%氯化钠溶液中持续静滴，1～2h检测血糖、尿糖、尿酮体、血钠、血钾等，一般血糖每小时下降3．9～6?6mmol／L。当血糖降至13．9mmol／L时改为5%葡萄糖氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液静滴，其中加入普通胰岛素(按每3～4g葡萄糖加1u胰岛素)，待病情稳定、酮体消失后改用皮下注射普通胰岛素。在胰岛素静滴过程中参照血钾情况适当补钾。当HCO3－＜10mmol／L时给予5%碳酸氢钠溶液100ml。若有感染者加用抗生素治疗。
2结果
经积极治疗后，尿酮体消失，血电解质、血尿素氮恢复正常，血糖降至5．5～12．1mmol／L，意识障碍及昏迷患者神志均转清，20例糖尿病酮症酸中毒患者均得到纠正，痊愈出院。
3讨论
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症，临床以发病急、病情重、变化快为特点。本症是胰岛素绝对或相对缺乏所引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化表现的临床综合征。据国外统计，本病的发病率约占住院糖尿病患者的14．6%[1]。在胰岛素应用于临床之前，本症是糖尿病患者死亡的主要原因。随着糖尿病知识的普及和胰岛素的广泛应用，糖尿病酮症酸中毒的发病率已显著下降。本组20例糖尿病酮症酸中毒患者均痊愈出院，虽然如此，但迄今仍为内分泌疾病中较常见的危重症之一。
    糖尿病酮症酸中毒多见于Ⅰ型糖尿病或Ⅱ型糖尿病伴应激时[2]。糖尿病酮症酸中毒可在多种应激时发生，如感染、外伤、手术、脑血管疾病、心脏疾患、精神刺激、酗酒、暴饮暴食、停用或不适当使用胰岛素、妊娠、分娩等，其中感染最常见，最常见为泌尿系统及上呼吸道感染。
    糖尿病酮症酸中毒的原则为小剂量胰岛素持续静滴，纠正体液缺乏，注意水电解质平衡，去除诱因。早期迅速适量补液可改善高渗状态，稀释血糖，减少脂肪分解，维持正常循环。本文说明第1个24h补液4～5L，以血糖13．9mmol／L为界限来确定补5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖氯化钠溶液是可行的，亦说明小剂量胰岛素疗效可靠，避免大剂量胰岛素所产生的低血糖、低血钾、休克、脑水肿等的弊病，在静滴胰岛素的同时，注意电解质的情况，根据检测情况适当补充，近来一般认为血钾4mmol／L属正常范围，但酸中毒时不免有失钾，故主张与胰岛素同用，初用每小时氯化钾1g，如血钾3mmol／L时则有较重失钾，初用每小时可补1．5～2g，但当尿量少而血钾升至5．5mmol／L时则应暂停补钾，观察2～6h后复查，如已正常而能口服者改为口服，3～6g／d，由于钾随糖、镁、磷等进入细胞较慢，故补钾须5～7天方能纠正钾代谢紊乱[3]。至于补碱(5%碳酸氢钠)必须在酸中毒明显时方可进行，除非pH＜7．1否则不必采用碳酸氢钠溶液治疗，因其大剂量快速使用可造成组织缺氧及脑水肿。Alberti倡议，如果pH≤7．1时可给予碳酸氢钠50mmol，氯化钾13mmol，于30min内静滴完毕，如pH<7．0则碳酸氢钠可加至100mmol，氯化钾26mmol于45min内滴毕，此后隔30min再测，直至pH>7．1L[3]。

1钱荣立．糖尿病酮症酸中毒．北京医学，1986，(增刊)：55
2戴自英．实用内，第8版．北京：人民卫生出版社，1986，655
3陈灏珠．实用内科学，第10版．北京：人民卫生出版社，1998，857