腹式超小切口碎宫筋膜内子宫切除术式的探讨

【摘要】  目的：探讨创伤小、费用低、安全性高的微创子宫切除的术式。方法：采用经腹超小切口、撕拉式开腹、腹腔内直视下局限性操作、不干扰肠道、碎宫取出、筋膜内宫颈切除的方法，实施全子宫切除术并与传统的子宫切除术式对照。结果：腹部切口长（3.7±0.5）cm，手术时间（56.3±16.8）min，并且出血少、术后病率低、并发症少、住院时间 短、费用低。结论：腹式超小切口碎宫筋膜内子宫切除术式，具有安全、微创效果，并且难度系数及危险系数均明显小于阴式子宫切除术和腹腔镜子宫切除术，是值得手术熟练的高年资医师采用及推广的术式。

【关键词】  腹式超小切口；粉碎子宫；筋膜内子宫切除术

    子宫切除术是妇科最常用的手术，占腹部手术的第三位。我们采用腹式超小切口碎宫筋膜内子宫切除术的方法，取得了创伤小、时间短、出血少、术后恢复快、并发症少、费用低的效果。

    1    资料与方法

    1.1    研究对象

    自 2005 年 1 月至 2006 年 12 月，选择有切除子宫手术指征并且子宫 ≤80 d 妊娠大小，活动、无明显粘连的功血、子宫肌瘤、子宫腺肌症等患者。所有病例均经 B 超检查结果。研究术式 52 例作为研究组，随机选择既往采用传统经腹子宫切除术 50 例作为对照组，两组年龄、孕产次、适应证、子宫大小及术前患者血红蛋白量均无明显差异。两组均采用持续性硬膜外麻醉。

    1.2    手术方法

    1.2.1    研究组手术方法    ①开腹：沿 Pfannenstiel 皱襞横行切口，长度为 3~4 cm，切开皮肤，向两侧钝性撕开皮下组织长约 7~8 cm；横形剪开腹直肌前鞘，两端分别较皮肤长 3 cm；先纵后横分离腹直肌长约 8~9 cm；避开膀胱，手指交替扒拉开腹膜。②探查腹腔：将中指与食指伸入腹腔内，探查子宫的大小、肌瘤的位置、双侧宫角及圆韧带位置、双侧附件情况。③切断圆韧带及骨盆漏斗韧带：钳夹一侧宫角，将其提至切口处，封闭切口，阻止肠管及大网膜外出；以小 S 拉钩暴露及断扎该侧圆韧带，留结扎线；阔韧带后叶打孔或不打孔，7 号丝线断扎输卵管及卵巢固有韧带（需切除附件者，断扎骨盆漏斗韧带）并加固。也可采用一次性集束法[1]处理圆韧带及附件，一侧宫角处理完毕后，不将子宫体牵出，同法处理对侧宫角。④碎宫及牵出宫体：牵拉双侧宫角，使宫底位于切口下，应用筒状旋切器将宫体粉碎取出。⑤打开膀胱子宫反折腹膜及分离膀胱：牵拉宫体，小拉钩暴露膀胱子宫反折腹膜，剪开，紧贴宫颈，下推膀胱，直至超过宫颈为止。⑥处理子宫血管或处理部分宫颈主韧带：将宫体牵向一侧，暴露出子宫血管，分离宫旁血管外结缔组织，在相当于子宫颈内口水平处，钳夹子宫动脉上行支及静脉，切断，以 7 号或 10 号丝线缝扎并加固。同法处理对侧。双侧子宫动脉结扎后，探查宫颈长度，若长于 2 cm，则紧贴宫颈断离并缝扎部分主韧带或骶韧带的上缘，使宫颈长度小于 2 cm，然后行筋膜内宫颈切除。⑦筋膜内宫颈切除：上提宫体，环形切开宫颈筋膜，深度约 2~3 mm，沿筋膜内环切宫颈至穹隆部。⑧缝合阴道断端及后腹膜：碘酒、酒精消毒阴道残端后，以 1 号肠线连续缝合宫颈筋膜及阴道残端，暂不剪断两头肠线，以便于牵引。然后用 1 号肠线 8 字加固缝扎阴道残端，留线牵拉。清理腹腔，检查各断端有无出血。最后连续缝合盆腔腹膜（也可不缝合盆腔腹膜，可能更有利于防止粘连，但不利于局部防止出血）。⑨缝合腹壁：常规缝合腹膜（也可不缝）、前鞘及皮下组织。3~5 / 0 号可吸收线皮内缝合皮肤。

    1.2.2    对照组子宫切除方法    采用传统子宫切除方法，作为对照组。具体详见《妇产科手术学》[3]。

    1.2.3    统计学处理    统计学处理方法采用     检验、U 检验。

    2    结    果

    2.1    切口长度

    研究组采用超小横切口，长度为 3~4 cm，平均（3.7±0.5）cm。对照组中 21 例采用横切口，29 例采用纵切口，切口长度为 8~13 cm，平均（10.1±1.7）cm。研究组与对照组切口长度，经统计学处理，差异非常显著（U = 24.151，P < 0.001）。

    2.2    手术时间

    研究组 52 例，手术时间最长 115 min，最短 45 min，平均时间（56.3±16.8）min。对照组 50 例，手术时间最长为 135 min，最短 62 min，平均时间（79.2±20.3）min，研究组明显短于对照组（U = 6.194，P < 0.001）。

    2.3    术中、术后出血

    研究组术中出血最少 50 mL，最多 250 mL，无因术中出血量多而需要输血的病例；无术后出血病例。对照组术中出血最少 50 mL，最多 350 mL，术中因出血较多需输血者 4 例；无术后出血病例。

    2.4    术后肛门排气时间

    研究组术后肛门排气时间平均为（19.2±7.2）h，对照组平均为（42.3±11.8）h。两组比较，差异显著（U = 11.877，P < 0.001）。

    2.5    术后病率

    研究组 52 例，术后病率 7 例，占 13.5%。对照组 50 例，术后病率 15 例，占 30.0%，研究组与对照组术后病率比较，差异有显著性（     = 4.121，P < 0.005）。

    2.6    切口愈合情况及术后并发症

    研究组切口全部甲级愈合，无术后并发症。对照组切口液化并感染 2 例，清创处理，其中 1 例行二期缝合；对照组术后并发症出现下肢深静脉血栓形成 1 例，经活血化淤、溶栓处理后痊愈。

    2.7    术后住院天数

    研究组术后住院天数最长 9 d，最短 5 d，平均（5.8±1.2）d。对照组术后住院天数最长 13 d，最短 7 d，平均（8.7±1.8）d。研究组与对照组住院天数比较，差异非常显著（U = 9.539，P < 0.001）。术后住院天数的长短，与医师是否准许出院有关，根据我们已掌握的情况，若术后 3 d 刀口无红肿、体温正常，病人即可出院，术后平均住院天数可控制在 3~4 d 内。

    3    讨    论

    子宫切除术是妇产科最常见的手术，近年来，有关子宫切除术探讨的报道较多，趋于向微创方向，我们采用经腹超小切口、撕拉式开腹、腹腔内局限性操作、不干扰肠道、碎宫、筋膜内宫颈切除的方法切除子宫，取得了良好的效果，达到了近似腹腔镜小切口、不干扰肠道、但安全性高于腹腔镜手术及阴式子宫切除术、费用明显少于腹腔镜手术的微创效果。本术式具有以下特点：①超小切口（3~4 cm）位于 Pfannenstiel 处，术后切口不明显。②皮下、腹直肌及腹膜撕拉式钝性裂开，不损伤血管及神经，出血少，术后疼痛轻、吸收热低、身体恢复快。③皮肤切口虽小，但前鞘及腹膜开口不小，牵拉一侧宫角既能封闭切口，无需排垫肠管，且视野表浅、清楚，操作安全顺利。④采用腹腔镜用碎宫器械，直视下碎宫，较腹腔镜下操作更安全、更迅速。⑤直视下处理子宫血管，比腹腔镜下更安全、更容易、更顺利。⑥超小切口下牵拉宫体，使宫颈位置表浅，行筋膜内切除宫颈是可行的，筋膜内子宫切除的优点可以发挥。⑦超小切口，不需昂贵器械，并且视野清晰，直视下手术、安全性高、手术时间短、切口愈合快、并发症少，住院天数少，费用低。

    传统的腹式大切口（纵切口或横切口），长度大于 10 cm，视野清楚，是初学者必须掌握的基本技术，任何其他术式在出现意外或并发症时也必须通过扩大切口来完成手术。但作为手术熟练者，大切口除增加创伤外，开腹与关腹所需时间长，出血多，对肠道干扰大，刀口疼痛明显，不利于患者的术后康复。

    腹式小切口[3]，长度 4~6 cm，适用于手术熟练者，是腹式大切口的量变，无质的改变。实施腹式小切口手术是手术者操作技巧提高的必然表现，是减轻患者创伤程度的基本术式改变。

    阴式子宫切除术[4]，具有创伤小、肠道干扰小、术后疼痛轻、体表不留瘢痕，并可同时作阴道前后壁修补、阴道紧缩术等。但因手术野狭窄，暴露差，技术操作较难，适应证与禁忌证较难掌握，医生缺乏阴道子宫切除的深部操作技巧和适应的手术器械，并发症较多等原因，未能得到进一步的推广。实施阴式子宫切除是手术者手术技巧、熟练程度升华的具体体现，是对患者创伤性最小，最具有发展潜力的术式。

    腹腔镜子宫切除术[5]，与腹式子宫切除术而言，具有创伤小、恢复快的优点。但手术时间更长（平均 85~154 min）、费用较高，并且要求手术者具备熟练的腔镜操作技术及特殊的仪器设备。其并发症特别是恶性并发症的发生率明显升高。与阴式子宫切除术而言，其优点则不明显，只是拓宽了阴式子宫切除术的适应证，或者说手术者阴式子宫子宫切除术的经验不足，应用腹腔镜辅助后提高安全系数。

    Kohania 报道[6]，采用小开腹辅助阴式子宫切除术，其手术时间与单独的腹式子宫切除术或阴式子宫切除术相比，无明显延长，术后恢复与阴式子宫切除相同，与腹腔镜辅助阴式子宫切除术相比，手术时间明显缩短，术中出血无差异。

    本术式的操作，需要扎实的理论基础、熟练的手术基本功及深度操作的技巧。但就其难度及危险性则低于阴式子宫切除术和腹腔镜子宫切除术；术后并发症更低于阴式子宫切除术和腹腔镜子宫切除术。是值得手术熟练的高年资医师采用及推广的术式。

【】
  〔1〕张健青. 半腹膜外子宫韧带集束结扎法子宫切除术探讨〔J〕. 实用妇科与产科杂志, 1997, 13(5):303

〔2〕苏应宽, 刘新民. 妇产科手术学(第2版)〔M〕. 北京:人民卫生出版社, 1992. 87-97

〔3〕宋文月, 殷宝莉, 王风华. 腹式横切口筋膜内子宫切除术的应用〔J〕. 妇产科进展, 2001, 10(2):143-144

〔4〕刘珠风, 郎景和, 孙大为. 阴式大子宫切除术25例临床分析〔J〕. 中华妇产科杂志, 1999, 34(8):456-458

〔5〕程光丽, 白令. 电视腹腔镜辅助下阴式全子宫切除35例〔J〕. 实用妇产科杂志, 2001, 17(2):103-104

〔6〕Kohania T. Minilaparotomy assisted vaginal hysterectomy〔J〕. Obstet Gynecol, 1997, 89:127