改良术式克氏针钢丝治疗锁骨骨折56例分析

【关键词】  锁骨骨折
    锁骨骨折是临床常见创伤，约占全身骨折的6%，各种年龄均可发生［1］。锁骨骨折保守难以达到解剖复位，常畸形愈合，随着骨折生物力学治疗理念的和内固定技术的提高，为使锁骨骨折能够达到解剖复位，固定可靠，早期肩关节功能锻炼，提高骨折愈合率的目的，临床逐渐倾向于切开复位内固定治疗。我院2006年1月～2007年10月，采用改良术式克氏针钢丝内固定治疗锁骨骨折56例，疗效满意，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组56例，男41例，女15例；年龄14～56岁，平均35岁。车祸伤45例，摔伤8例，砸伤3例。左侧31例，右侧25例。内1/3骨折者3例，中1/3者34例，中外1/3者19例。横行骨折5例，斜行骨折40例，粉碎性骨折11例，均为单侧闭合性新鲜骨折，断端均错位重叠，不合并胸锁、肩锁脱位及颅脑胸腹外伤或其他骨折。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  手术方法  患者仰卧位，颈丛神经阻滞麻醉，患侧肩部垫高。常规消毒、铺巾。以骨折断端为中心，在锁骨前缘沿锁骨纵轴作一长约3～4 cm切口，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，显露骨折断端。观察骨折线长短选择是否延长切口。适当骨膜下剥离骨折断端前侧，将远断端提起，清除两断端血肿及肉芽组织。根据骨髓腔大小选择粗细适宜的克氏针，将克氏针尾剪出斜坡形尖端，由骨折远断端向外逆行穿入，通过肩峰穿出皮肤，将针尾退至远断端髓腔内。复位骨折，纠正断端错位及重叠（粉碎性骨折先复位主干），顺行向近断端髓腔内穿入克氏针，进针时用手指触摸骨折近断端皮肤，感觉针尾尖端穿出近断端皮质时停止进针，防止针尾尖端穿出皮肤。将体外克氏针折弯剪断埋于皮下。横行骨折，取1.2 mm克氏针在骨折断端两侧距骨折线2 cm处分别由下向上在克氏针前侧钻孔，贯穿锁骨钻透对侧皮质，用0.8～1 mm钢丝穿过钻孔，行“8”字环扎固定，将钢丝向前提起拧紧，钢丝结留于锁骨上方。斜行骨折，取1.2 mm克氏针垂直骨折线在其中点或中外1/3、中内1/3交界处由下向上在克氏针前侧钻孔，钻透对侧皮质，用0.8～1 mm钢丝穿过钻孔捆扎固定。粉碎性骨折，骨折块均有骨膜与之相连，术中避免剥离，以免形成游离骨块。将骨块与锁骨骨干复位后，用库克钳临时固定，取1.2 mm克氏针垂直骨折线在其中点由下向上在克氏针前侧钻孔，钻透对侧皮质，用0.8～1 mm钢丝穿过钻孔捆扎固定。冲洗后依次缝合骨膜、颈阔肌、皮下组织和皮肤，关闭切口。

    1.2.2  术后处理  术后预防性应用抗生素4～6天，三角巾悬吊患肢于功能位4～6周，术后第二天行手指、腕关节屈伸功能锻炼，第二周行肘关节屈伸功能锻炼。第三周开始肩关节小幅度功能锻炼，逐渐加大活动幅度及范围。

    1.3  治疗结果

    1.3.1  疗效评定标准  按孙新宏等［2］对锁骨骨折术后疗效的评价分为优、良、差3级。优:骨折正常愈合，无局部畸形，X线片示对位良好，肩关节活动功能正常；良:骨折正常愈合，术后骨折稍有移位，局部稍隆起，肩关节活动功能正常；差:骨折明显畸形愈合或有骨不连，肩关节活动功能受限。

    1.3.2  疗效评定结果  本组56例，术后复查X线片示均达解剖复位。所有病例均获得随访，随访 5～12个月，平均7个月。切口均Ⅰ/甲愈合，无克氏针退出，无血管神经损伤。骨折均达骨性愈合，愈合时间3～10个月，平均5个月。肩关节功能均恢复满意。按上述疗效评定标准，本组病例优56例，优良率100%。

    2  讨论

　　锁骨全长为一S形管状骨，在肩胛骨和躯干之间起骨性连接支撑作用，并有稳定肩关节，参与上肢活动，保护臂丛神经和锁骨下血管的作用。锁骨骨折多见于青壮年及儿童，当患者跌倒时手掌、肘部及肩部着地或锁骨受到直接打击，均可出现锁骨骨折。闭合性锁骨骨折多保守，骨折不愈合率为0.1%～0.8%，而手术治疗骨折不愈合率为3.7%［3］。儿童锁骨骨折由于骨折愈合能力和塑形能力强，固定时间短，多保守治疗。但成人骨愈合能力和塑形能力减弱，采用手法整复“8”字绷带外固定保守治疗，整复后难以达到解剖复位，绷带过紧易出现腋部血管神经受压，绷带过松难以维持复位，骨折常畸形愈合。对于成人锁骨骨折移位明显者，无手术禁忌证，行手术治疗可达到解剖复位、可靠内固定、早期锻炼肩关节功能的目的。锁骨骨折应用克氏针钢丝内固定治疗操作简单，易达到解剖复位；创伤小，骨膜剥离少，对骨折断端血供破坏少，利于骨痂形成，可缩短骨折愈合的时间；固定可靠，可早期肩关节功能锻炼；连学全［4］认为克氏针固定后，活动肩关节时，由于锁骨仍有微小的轴向移动，可在骨折断端产生时断时续的挤压应力刺激骨折端，利于骨痂形成和骨折愈合；骨折愈合后克氏针拔除方便，钢丝可小切口取出。所以，切开复位克氏针钢丝内固定是临床治疗锁骨骨折的实用方法。但应用传统术式存在以下问题：（1）穿针过程中需要调换针尖针尾，进行两次穿针，加大了对髓腔血运的破坏，降低了克氏针髓内固定的可靠性。（2）捆扎钢丝需要剥离锁骨后侧骨膜，加大了对骨折断端血运的破坏。（3）钢丝捆扎后易松动滑移，影响骨折断端对位的稳定性。应用改良术式克氏针钢丝内固定治疗锁骨骨折可有效地避免上述问题，从而提高骨折愈合率。骨折愈合后需切口取出钢丝为主要缺点。丝线虽然能够起到固定作用且无需取出，但其韧性和强度都远不如钢丝，在穿过钻孔的过程中容易被尖锐的骨质划断，影响固定的可靠性。钢丝虽然需要切口取出且易被骨痂包裹，但只要在操作中遵循张力带原则，就可以使断端紧密接触，起到固定可靠，促进骨折愈合，早期功能锻炼的目的。应用改良术式克氏针钢丝内固定治疗锁骨骨折需要注意以下事项：（1）术中尽量不剥离或少剥离骨膜，减小对骨折断端血运的破坏。（2）按照先克氏针固定再钻孔使用钢丝捆扎的顺序进行操作。（3）术中选用粗细合适的克氏针，过细没有足够的强度和硬度，无法承受骨折移位的剪力而易出现折断或弯曲，使固定不可靠；过粗不但会破坏髓内骨质及血运还会使克氏针在髓腔内走行的长度变短。（4）克氏针尽量在髓腔内走行足够的长度，针尖及针尾尖端均要穿透骨皮质，以得到可靠的固定，防止克氏针旋转滑脱，出现退针；（5）折弯前可先将克氏针向外退出，尽量贴紧皮肤折弯，折弯角度要尽量小，尽量贴近折弯处的根部剪断，再将克氏针推入髓腔，折弯处旋转后埋于皮下；（6）横行骨折捆扎钢丝时将钢丝先向前提起后再拧紧，以防断端向后成角。

【】
  1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨，第2版.北京:人民军医出版社，2002，405.

2 孙新宏，秦玉东，史向军.三种内固定方式治疗锁骨骨折临床疗效分析.修复重建外科杂志，2004，18（1）:77.

3 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2001，501.

4 连学全.克氏针固定锁骨的生物力学试验和临床疗效.中华骨科杂志，1994，4（3）：163-165.