中西医结合治疗浮膝损伤的临床体会
作者：陈录兴，蔡学侬，钟桥，赵春奎，罗英杰，刘朝明
【摘要】 目的 探讨中西医结合浮膝损伤的临床效果。方法 对2005年5月~2008年4月我院收治的12例浮膝损伤患者，在早期治疗各种危及生命的并发症的基础上采用骨折的手术固定，术前、术后采用中西医结合的方法治疗。结果 随访6~24个月，平均14个月。据Karlstrom评定标准，优6例、良3例、可2例、差1例，优良率75%。结论 浮膝损伤在生命体征平稳，严重并发症控制后，根据患者的骨折类型及肢体软组织条件，选择合适的手术固定，术前后采用中西医结合的方法治疗，能取得满意的治疗效果。
【关键词】 浮膝损伤；中西医结合治疗；功能恢复
随着社会的，事故及高危作业中高能量损伤所致的浮膝损伤在临床上日益增多。由于该类损伤骨折类型复杂，肢体软组织损伤重，常合并有其他部位骨折或重要脏器的损伤，治疗困难，治疗不当易造成严重的肢体功能障碍。我院2005年5月~2008年4月共收治浮膝损伤患者12例，均采用中西医结合治疗，治疗效果较为满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共12例，其中男8例，女4例，年龄10~65岁，平均38.3岁。按骨折部位分左侧3例、右侧8例、双侧1例；按受伤原因分交通事故致伤10例，高处坠落伤1例，重物砸伤1例；合并创伤性休克8例，合并颅脑损伤2例，腹部脏器损伤4例，胸部损伤3例，合并其他部位骨折5例；合并半月板损伤3例、交叉韧带损伤2例、副韧带损伤6例；按Letts［1］分类：Ⅰ型3例、Ⅱ型3例、Ⅲ型1例、Ⅳ型4例、Ⅴ型1例。
1.2 治疗
1.2.1 早期治疗 该类患者常为复合型损伤，对于并发创伤性休克的患者首先进行积极地抗休克、抢救患者生命的治疗。入院时立即给予快速补液、输血、纠酸、维持电解质稳定，开放伤口，包扎止血等相应处理，保持患者生命体征平稳，预防休克进展和脂肪栓塞等；对于合并颅脑、胸腹等重要脏器损伤的患者，在积极抢救生命的同时，组织相关的临床科室，多科协助积极抢救，以维护患者的生命为主要目的。有其他科急诊手术指佂的患者经相关科室手术抢救，病情平稳后转回我科进行治疗。对于开放伤口，由于软组织损伤重、污染重，在维护生命体征平稳的前提下，尽早实行彻底的清创，清除坏死组织及污染物，充分止血，积极地预防感染。
1.2.2 骨折的治疗 本组12例患者在积极抗休克治疗、维护生命体征平稳的同时，在局麻下行跟骨牵引，待患者全身情况稳定及胸腹颅脑损伤情况稳定后，均行胫骨和股骨的手术治疗，手术时间在伤后3~40天，平均10天。根据患者骨折的不同类型及局部软组织的条件和全身情况等选择不同的手术固定方式。本组股骨骨折的治疗：带锁髓内钉固定6例，7个股骨干；股骨髁解剖钢板固定4例；AO加压钢板固定2例。胫骨骨折的治疗：带锁髓内钉固定2例，胫骨近端解剖钢板5例，外固定支架3例，加压钢板固定3例。对于膝关节半月板及韧带损伤的患者，术前检查明确诊断的在骨折固定手术同时作膝关节探查，根据损伤情况做半月板部分切除或全切，韧带能修复者一期修复，对于交叉韧带无法修复的二期做韧带重建手术。
1.2.3 中医药治疗 患者伤后早期即给予中药汤剂，辨证施治，消肿止痛，调节全身情况；术后依据骨折的三期辨证施治，以中药内服，辅以中药外敷、针灸、推拿外治，舒经活络，消肿止痛。
1.2.4 术后功能训练 对于伤情稳定、内固定牢固者，术后第二天即行股四头肌功能训练及踝泵运动，1周后开始CPM膝关节功能训练，6周后扶拐下地，3个月后逐步负重行走。对于固定不牢者，术后第二天开始股四头肌功能训练及踝泵运动，术后1~2周主动膝关节伸屈活动，4~6周扶拐后的3~4个月逐步负重行走。
2 结果
本组12例均得到随访，随访时间6~24个月，平均14个月。其中胫骨骨不连1例，行植骨后愈合；畸形愈合1例，固定支架针道感染1例，经换药冲洗等愈合；无骨髓炎，无骨髓内钉及钢板变形、断裂。膝关节功能恢复良好，按Karlstrom评定标准，优6例，良3例，可2例，差1例，优良率75%。
3 讨论
3.1 诊断 浮膝损伤，也称漂浮膝（floating knee），目前对其诊断标准尚未统一，对于是否包含关节内骨折存在争议。蔡汝宾等［2］认为浮膝损伤应指同一肢体股骨干和胫骨干或干骺端骨折后，整个膝关节漂浮，造成双骨干的不稳和处理上的困难的这种特定损伤，不包括单纯的关节内骨折。目前大多数学者同意这种观点，已被广泛采用。本组病例全部符合这一标准纳入。
3.2 积极治疗危及生命的并发症及合并伤是浮膝损伤治疗的前提 浮膝损伤是高能量损伤，常合并危及生命的重要脏器的损伤，多为复合损伤，早期并发症多，病情危重，在积极抢救生命的过程中，常需多学科联合协作，以维持生命体征平稳及重要脏器功能稳定，为骨折的治疗提供必要的条件。
3.3 骨折固定方式的选择 浮膝损伤的骨折由于为高能量损伤，骨折类型复杂，软组织损伤严重，开放伤口污染重，骨折的固定方式的选择应根据患者的全身条件、局部软组织情况、骨折是否开放以及是否波及关节面，按个性化的原则制定手术方案。带锁髓内钉由于具有中心固定，不占软组织容积，无骨膜破坏，能有效地防止骨折旋转和短缩，维持骨的生长及力学环境，有利于骨折的早期愈合，在浮膝损伤的骨干骨折的固定中被广泛应用，但对于开放骨折潜在感染或骨折粉碎严重者应谨慎应用，以防止髓内感染和肢体短缩及断钉的发生。本组采用带锁髓内钉固定7个股骨干骨折和2个胫骨干骨折，均一期愈合，未发生髓内感染及断钉、肢体的短缩。对于胫骨平台及股骨髁等骨折采用解剖型钢板固定，对于开放骨折及软组织条件差、骨折严重粉碎者采用外固定支架固定已成为共识。合理的骨折固定为术后的功能训练创造了有利的条件，是保证疗效的关键。
3.4 重视膝关节合并损伤的治疗 膝关节韧带损伤以前往往被忽视，加之骨折后肢体肿胀疼痛影响早期膝关节的物理检查，多出现膝关节韧带、半月板损伤的漏诊，是影响浮膝损伤中膝关节功能康复的重要因素［3］。阴亮等［4］提出浮膝损伤中急性膝关节不稳的概念，并将其分为前内侧、前外侧、后直向、内侧直向及后外侧不稳5种类型，主张根据不同的损伤类型、解剖特点及软组织损伤程度综合分析，选用恰当的方法治疗，总的原则是明确诊断，早期全面修复。本组合并膝关节韧带、半月板损伤均术前明确诊断，作相应的手术处理。
3.5 术后功能训练是浮膝损伤功能恢复的重要环节 浮膝损伤是邻近关节的骨折，有的骨折波及关节面，关节内积血积液，关节肿痛，另外由于手术时间延后或骨折固定不牢影响早期关节活动，易造成关节黏连、关节僵直。术后早期正确的指导患者进行功能训练能最大限度挽救关节功能，降低致残率。我们术后第二天开始即指导患者功能训练，患者关节功能恢复满意。
3.6 中医药在围术期的应用 中医药治疗骨伤具有悠久的，活血化瘀作为中医治疗创伤的一个重要法则在临床上使用相当广泛。活血化瘀药物能改善机体代谢失调，有利于损伤组织的修复，促进骨折愈合，具有消肿止痛、行气通络、续筋接骨等作用，而推拿、针灸能促进血液循环，有助于疼痛的缓解和肿胀的快速消退［5］。我们应用中医辨证施治，以桃红四物汤为主方加减，术后配合中药外敷、推拿、针灸治疗，患者肢体肿胀消退迅速，肢体疼痛缓解快，对骨折的愈合和早期功能训练起到了重要的作用。
浮膝损伤是高能量损伤，合并症多，伤情复杂，治疗复杂，难度大，早、晚期并发症多，致残率高。正确的手术治疗和术后功能训练，结合中医药治疗能取得满意的临床疗效。
【】
1 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.北京：北京技术出版社，2005，155-156.
2 蔡汝宾，藏奇，王浩然.关于“漂浮膝”确切含义的探讨.中华骨科杂志，1997，17（6）：355-356.
3 李忠，王大伟.创伤性浮膝损伤的诊治进展.中华矫形外科杂志，2005，13（4）：303-305.
4 阴亮，宫国荣，左翠娥.浮膝损伤中急性膝关节不稳的治疗.骨伤，2000，13（4）：227.
5 张世明.中西医结合运动创伤学.北京：北京大学医学出版社，2008，55-56.
