老年患者院内下呼吸道感染的临床特点及病原学分析
获得性肺炎（HAP）为患者入院48 h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。随着社会的老龄化，肺炎严重威胁老年人的生命健康。加上老年患者的住院比例以及住院时间明显增多及延长，使得发生院内感染的趋势也逐年增加。有报告老年肺炎患者的死亡率仅次于心血管病、恶性肿瘤，高达20%～30%［1，2］，为了更好地关注老年人的生命健康和提高老年人生活质量，现就我院近3年收治的老年人肺部感染的临床特点及病原学分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2004年1月～2007年1月共收治老年肺部感染患者468例，男362例，女106例；年龄60～93岁，平均74.3岁，所有病例行胸部位X线片及（或）胸部CT检查显示肺部片状或斑片状阴影及（或）间质性改变，伴或不伴胸腔积液；行实验室检查：血常规示WBC＞10.0×109/L者374例，WBC<4.0×109/L者94例。听诊：所有患者两肺均呼吸音低和（或）闻及湿啰音。均符合院内下呼吸道感染的诊断标准。
1.2 采集方法 清醒患者，采用无菌清洁口腔后第一口痰；意识障碍患者，清洁鼻腔后用无菌吸痰管以及无菌瓶留取。气管切开或插管者采用深部无菌吸痰法留取，均连续留取3天。培养前进行革兰染色涂片检查，并在低倍镜下观察，每视野白细胞数>25个，上皮细胞<10个，保证培养的为合格痰标本。痰培养标本接种于血平板和蓝平板，35 ℃恒温培养箱培养24 h后，取优势菌进行分离纯化鉴定。 药敏试验采用K-B法。严格依照《全国临床检验操作规程》（第2版）进行操作和结果判定。
2 结果
2.1 病原菌分布 本组468例患者病原菌检出阳性345例（73.7%），其中查到铜绿假单胞菌224例（47.9%），肺炎克雷白杆菌72例（15.4%），大肠杆菌38例（8.2%），流感嗜血杆菌11例（2.4%），金黄色葡萄球菌56例（11.9%），肺炎链球菌14例（3%），真菌53例（11.3%）。其中有二重感染者22例。
2.2 药敏学情况 药敏分析结果显示大部分G-杆菌病例对头孢三代加β-内酰胺酶抑制剂、四代头孢、亚胺培南、氟喹诺酮类及氨基糖苷类抗菌药物敏感，G+球菌占首位的是金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感；耐药情况显示G-杆菌对亚胺培南耐药率最低，其次为阿米卡星和头孢他啶，对其他头孢菌素、喹诺酮类抗菌药物耐药率较高；G+球菌对万古霉素耐药率最低，对其他头孢菌素耐药率较高，对环丙沙星耐药率最高。
3 讨论
老年院内下呼吸道感染是住院老年患者重要的致死原因。由于老年高龄住院患者住院比例增加，气道屏障功能减退，免疫功能减退，呼吸道防御功能、吞咽反射功能减退、病情重、住院时间长且常有基础疾病存在等综合因素，极易发生呼吸道感染，故院内感染有逐年上升趋势。有资料显示［3，4］：住院老年患者院内感染的致病菌中有86%是G-杆菌，特别是COPD患者，其下呼吸道G-杆菌耐药者居多，其中以铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、不动杆菌和肠杆菌属耐药尤为重要。铜绿假单胞菌为条件致病菌，在环境中广泛存在，由于近年来对老年住院患者的侵入性操作逐年增多，机械通气的比例增加，住院时间长及免疫力低下等因素，易引发医院内铜绿假单胞菌等G-杆菌的流行。研究显示，住院患者院内下呼吸道感染的G-杆菌对所有抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，其中对氨苄西林始终耐药，而对氨基糖苷类抗生素、未加酶抑制剂的第三代头孢菌素类抗生素的耐药率增长速度很快，有全部耐药的趋势，可能与对该类药的使用频率高以及上述药物均有诱导G-杆菌的耐药性有关；而在加酶抑制剂的头孢哌酮/舒巴坦中，耐药率增加缓慢，提示加酶抑制剂的抗生素相对而言可减慢G-杆菌产生耐药质粒传递；对亚胺培南保持着较高的敏感率，可能与药敏结果使用抗生素，同时适当控制此类抗生素的使用有关。G+球菌占首位的是金黄色葡萄球菌，对大部分抗菌药物都有较高的耐药性，对万古霉素敏感。但在临床工作中笔者发现，如果长时间反复使用，也会出现耐药率上升的现象。总之，正确、合理选用抗生素是老年肺炎的关键，对于老年肺部感染的患者，应尽快明确感染的致病菌，防止滥用抗生素，如果病情较重，不能等待痰检结果或痰检尚未获得致病菌时，可根据院内、外细菌感染的，经验性选择具有强效杀菌作用的抗生素或联合用药，同时还需充分考虑老年人的以下特点：老年人的基础疾病和伴随的医疗问题较多，治疗时应全面考虑，多方兼顾；药物的选择和剂量的调整应根据药代动力学增龄后的改变；药物不良反应的发生率和严重性增加，用药后应密切观察，并尽力保护各重要脏器已老化的功能；重视老年人肺炎的早期诊断和及时治疗，以利改善其预后，降低死亡率。
【参考】
1 Pasteur MC，Helliwell SM，Houghton SJ，et al.An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis.Am J Respir Crh Care Med，2000，162（4 Pt 1）：1277-1284.
2 朱元珏，陈文彬.呼吸病学.北京：人民卫生出版社，2003，1444-1449.
3 宋世平，黄春基.下呼吸道感染的病原菌变迁及耐药状况分析.第三军医大学学报，2002，1（24）:114.
4 林凤如.老年人肺炎的病特点.中华老年医学杂志，2005，24：788-789.
