现阶段临床实习质量影响因素的思考

　　[关键词] 临床实习　实习质量　影响因素
　　[论文摘要] 临床实习是培养优秀医学人才的重要环节。文章通过多年实习管理的体会与思考,论述现阶段影响临床实习质量的因素,结合工作中的具体措施,探讨提高临床实习质量的对策。
　　医学生的毕业实习是整个医学的一个重要组成部分,是医学生从理论走向实际,从课堂走向病房,从学校走向社会的重要阶段,是医学生职业道德、临床思维、临床技能养成的关键时期,是对学生思想、业务技术、医德医风、作风纪律的综合锻炼和检验。目前,招生规模扩大、备考研究生、就业形势严峻等因素严重冲击着学生的临床实习,影响着毕业实习质量的稳定和提高。本文结合多年实习管理的实践,对现阶段临床实习普遍存在的问题及采取的相应对策谈些体会与思考。
　　一、临床实习质量的影响因素
　　1.医疗体制改革使学生实践机会减少。
　　自1999年《职业医师法》实施以来,标志着我国医生执业走向法制化,但由于现行医疗体制及医师法对实习医生的地位没有明确定位,使实习医生不能合法从事医疗活动[1]。市场的冲击,医疗体制的改革,给带来了机遇与活力,也给教学带来了负面影响。医院以病人为中心,病人可以选择医生,加之医疗知识不断普及,病人自我保护意识增强,病人隐私权逐步得到尊重等,使临床教学出现了问题。如妇产科病人不愿意配合临床教学;病人有权选择医生,总希望找高年资医生或教授看病,甚至极其简单的操作也不愿意让实习医生做,此举增加了患者拒绝实习医生问诊、查体以及进行相关性操作的比例,对临床实习产生冲击。随着病案管理的不断完善,多数医院明确规定,住院病例和病程记录都不允许学生书写。同时,由于医患关系紧张,医疗纠纷频发,临床带教老师也有些畏惧,不敢大胆放手让实习医生操作,学生动手的机会减少,实践操作能力下降。
　　2.带教意识薄弱对学生降低了实习要求。
　　教学基地医院具有救死扶伤和教书育人两种职能。就教育职能而论,医疗是基础,育人是目的。临床教师应把医德教育与临床教学统一起来,注意言传身教,身体力行。有的上级教师认为自己的主要工作就是病人,他除了完成医疗任务外,既不督促下级医生的教学,也没有制定计划给实习医生进行临床思维训练,未能教会他们如何诊断和处理常见病、多发病及一般危重病人的抢救,使得实习生在临床实习中感到很茫然,甚至不知道如何着手诊治病人。有的临床带教老师不能严于律己、为人师表,以良好的师德形象去影响学生、感染学生,同时,医疗体制的改革和医患纠纷的增加,给教学和实习带来很大压力,老师不敢放手,造成实习医生看多做少、写多说少,因而临床实习质量不能提高。
　　3.学生思想观念的变化影响了实习的主动性。
　　当代大学生基本上是独生子女,出生在改革开放后,从小生活条件优越,其成长道路基本上从学校到学校,一帆风顺,备受宠爱,缺乏吃苦耐劳精神,对繁杂的临床实习兴趣不大。有些学生在思想道德境界和人生追求上存在一些问题,主要表现在以下几方面:(1)在人生观方面,少数学生仍信仰合理利己主义和享乐主义人生观,对医生的艰苦性没有足够的心理准备,缺乏奉献精神和救死扶伤观念,甚至缺乏最起码的爱国主义和为人民服务的精神。(2)在态度方面,表现出他们观念选择与行为选择的不一致,同时也表现出行为意向的明显个人功利倾向和科学创造、献身精神的微弱。(3)在学习动机方面,仍有部分学生追求个体性较强、以个人利益为中心的低级动机,个别学生甚至在实习期间就做起了医药公司代表,明确表示不愿意从事医生这个神圣的职业,以获得利益上的满足。(4)人生阅历简单,再加上被过分溺爱和呵护,没有受过独立生活能力的培养和必要的挫折教育,心理素质相对脆弱,遇到微弱挫折就心灰意冷。
　　4.报考研究生使学生实习精力分散。
　　随着科学技术的,国家对高层次的人才需求越来越大,知识的重要性显得越来越重要;当今社会导向追求高学历,各医院纷纷开出优惠条件招揽硕士、博士,造成考研热逐年升温;同时由于毕业分配制度的改革,大学毕业分配的去向主要是面向基层,就当前来讲,相当一部分学生分配均渴望留在大、中城市,而不愿意到基层工作,这样,他们把报考研究生当作学习的动力,似乎考研成为学生的最佳就业去向,导致近几年在校大学生报考研究生人数越来越多,致使实习学生把毕业实习当作考研准备的非常时期,几乎把大部分时间和精力用在了复习考研的各门功课上,不能安心实习,对带教老师布置的工作基本上无积极性,而带教老师也不愿意耽误学生前程,从而放松了实习要求。特别是考研时间基本在实习的中途阶段,这样大大影响了实习的质量[2]。
　　二、提高临床实习质量的对策
　　1.整章建制,加强行政管理。
　　为使实习教学管理进一步化、规范化、制度化,我院根据实习大纲要求,结合我们综合性大学特点,制定了《关于医学院校学生毕业实习管理的暂行规定》,为实习工作的完成提供了有利的制度保障。大学成立了临床实习教学领导小组,由主管教学的院长为组长,附属负责教学的副院长具体负责,医院科教科及相关科室分管教学工作的科主任为组员。科室分管教学工作的科主任负责指定带教老师,具体落实教学计划,按学校统一规定组织教学查房、病案讨论、专题讲座及其他集中讲课等,负责实习的日常管理。科教科组织岗前培训,检查督促科室落实教学计划,做好评教评学及实习生管理工作。建立完整协调的管理,使实习教学工作分层管理、职责明确、责任到人,避免了相互推诿等现象。
　　2.为人师表,加强师资队伍建设。
　　临床教师作为一个完整意义上的医生形象出现在医学生的面前,如果他们的言谈举止儒雅得体,充满了令人称赞的奉献精神,对待病人既细心、热心又充满了爱心,攻克疾病时既有严谨的科学态度又勇于探索,那么,这样的医生形象会深深地扎根在医学生的心中,为医学生树立了活生生的学习榜样。在德育中,这远远的胜于仅仅停留于教科书或抽象的说教。相反地,如果医学生在临床实习时,接触的是对病人和学生既没有责任心又非常冷漠、过分注重功名利禄的临床教师,可以想象,这将使尚未成熟的医学生对职业价值观认识产生负面影响,这种影响在医学生日后的职业生涯中,将会导致严重后果。可见,为人师表在临床教学中起着举足轻重的作用。
　　3.加强学生心理素质,培养良好职业道德。
　　医生之所以成为社会上最受尊敬的职业之一,是因为医务工作者担负着维护人类健康的神圣使命。职业的特殊性对学生素质提出了更高的要求,要学好医学,不仅要有良好的文化基础和刻苦求实的学习精神,还必须具备良好的心理素质,它直接影响学生的学习效果、行为方式和道德意识。我们的培养目标是德、智、体全面的新世纪合格医生,医学教育的首要目的就是医德教育。医学生在临床实践中,不同程度地存在着把病人单纯作为自己的实习对象,漠视病人的痛苦,怕脏怕累,缺乏与病人沟通与交流等现象。我们多次组织老教授和中青年杰出人才与学生座谈、交流,讲述他们的成长历程,以他们对医学的执著追求和显著成就激励学生,让学生了解医学的艰苦性和崇高性,激发学生的学习热情,增强“救死扶伤,实行革命人道主义”的神圣感、使命感和责任感。
　　4.合理解决实习与考研关系,避免相互矛盾。
　　报考研究生是时代发展的需要,医学领域更需要高层次人才去发展和提高我国的医疗卫生事业,学校对学生报考硕士研究生应该给予支持和鼓励。但是,毕业实习是一个医学生学习临床实践技能的最佳时期,机不可失,时不再来。临床医学专业又是一个实践性很强的学科,招收的研究生要有过硬的理论知识,更要具备较强的临床实际工作能力。因此,要采取相应措施,合理解决实习与考研两者关系,避免相互矛盾。我们建议,对志愿从事医学基础学科或其他非临床专业学科的学生,适当放宽实习要求,集中时间复习迎考。对报考临床医学专业的学生进行合理引导,使其认识到考研虽是继续深造、提高自身素质的重要手段,但绝不是唯一途径,更不是唯一机会。学习是一个终身过程,参加工作后仍然有机会学习与深造。同时,加强临床实习的管理力度,对实习出科不及格或表现差的学生不予报考,使学习与考研相互促进,确保临床实习质量。
　　总之,临床实习是医学生成长为优秀医疗卫生工作者的关键时期,是医学生实现医学基础理论到临床实践转化的中间环节。在全球一体化、知识经济迅速兴起、人才竞争日益激烈的今天,只有正确把握形势、更新观念、不断加强和改进医学实践管理,才能不断提高临床实习质量,培养出合格的高素质医学人才。
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[1]黄锡梅,吴春林.强化临床实习教学管理,提高临床教学质量[J].医学,2006,(3):156-157.
[2]肖文刚,赵 航,等.临川市西质量影响因素分析及对策研究[J].西南国防医药,2005,(2):202-204.