教职工及学生猝死30例的临床分析
随着社会的不断进步，生活节奏的不断加快，社会竞争的日益激烈，人尤其在高校这种学习和工作压力更高的特殊人群中，不仅各种现代疾病如急性冠脉综合征，胰岛素抵抗综合征，2型糖尿病，非酒精性脂肪肝等已呈现出不断上升的趋势，猝死（尤其是青壮年猝死Sudden cardiac death)发病率的不断升高亦日益受到学校及校领导的高度重视。笔者从1999～2005年统计了30例猝死患者，并将其临床特点，发病原因及发病机制，救治措施和预防策略归纳如下。
1 临床资料
本组30例均符合猝死或心源性猝死（SCD）的诊断标准［1］。所谓“猝死”是指突然、快速的、意想不到的死亡，而SCD是指急性症状发生后1h内，以骤然出现意识丧失为先导，并由心脏性原因导致自然死亡。猝死中有60%～70%为SCD，而SCD中超过80%系由冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）所致［1］。本组患者中冠心病或急性心肌梗死者12例（40.00%），高血压心脏病、肥厚型或扩张型心肌病共4例（13.33%），病毒性心肌炎2例（6.67%），风湿性心瓣膜病2例（6.67%），先天性心脏病1例（3.33%），肺心病、肺梗塞共2例（6.67%），脑溢血、蛛网膜下腔出血者共3例（10.00%），药物过敏或中毒者共2例（6.67%），不明原因猝死者2例（3.33%）。年龄16～76岁，平均43.5岁，男26例，女4例。发病至死亡时间为20min～6h，院外死亡6例，急诊中死亡者7例，转至外院突然死亡者10例，抢救成功者7例。
2 讨论
2.1 SAD病因及发病机理 恶性室性心律失常是导致心脏性猝死的主要原因，在我国大约每年有30万人猝死，其中95%归因于严重的恶性心律失常［2］。恶性室性心律失常包括：（1）各种类型的室性心动过速如单形性或多形性室性心动过速，伴有器质性心脏病或无器质性心脏病的室性心动过速， 伴有严重血流动力学障碍的室性心动过速等；（2）心室扑动和（或）心室颤动；（3）心室的停顿；（4）心电机械分离。导致恶性室性心律失常和心脏性猝死常见的病因在：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），据报道35岁以上成年人猝死中90%是冠心病，其中约半数死于急性心肌梗死。（2）心肌疾病，肥厚型心肌病或继发于高血压后的心脏病变在心脏性猝死患者中约占5%～10%，其次为扩张型心肌病。（3）急性心肌炎，急性弥漫性心肌炎引起心律失常而猝死的危险性极大，多发生在少年儿童和青年人。（4）累及左右心室功能的各种心肌病，如风湿性心脏病，先天性心脏病，致心律失常右室发育不良，浸润性及炎症性心脏病等皆可诱致心脏性猝死。（5）心电结构的异常，先天性及获得性长QT综合征，预激综合征，Brugada综合征等。SAD的发病机理，近期研究表明［3］，致命性室性心动过速或心室颤动的发生与室性早搏有密切关系，尤其是频发和（或）复杂的室性早搏，更具重要临床意义。若患者存在有严重心脏结构异常的病理基础，且兼有程度不同的触发因素如心肌短暂缺血，心肌缺血一再灌注损伤，儿茶酚胺和精神负荷，药物致心律失常作用等，即可引发室性心动过速或心室颤动而猝死。
2.2 救治措施 早期发现及时现场进行心肺脑复苏抢救是复苏成功的关键。本组20例未转院的猝死患者有7例在猝死发生1～5min内即刻现场按CPR的程序，ABC的顺序进行心肺脑复苏抢救成功。其余13例均在10～20min后进行CPR抢救无一例成功，符合报道［4］。心肺脑复苏包括：（1）尽早正确的人工脑外心脏按压及人工呼吸是心肺脑复苏抢救成功的关键措施：（2）在严密监测心电，血压，呼吸，体温，瞳孔及各项神经反射等生命指标时，迅速建立静脉通道，给予特殊心脏及血管活性药物，如肾上腺素，初始剂量2mg，以后每3～5min按2mg，4mg剂量递增，静脉注射，直至恢复自主循环。近来报道主张早期静脉注射垂体后叶素6～18U，其具有收缩周围毛细血管，增加心，肺，脑，肾等重要脏器供血的作用。（3）开放气道，如面罩给氧不成功，可行气管插管，机械辅助呼吸。（4）及早除颤复律，一旦心室颤动诊断确定，应立即（宜在5min内）实施电击转复心律，初次200ws，再次300～400ws。（5）冰帽及给予促进脑细胞复苏的药物，为后期的脑复苏做好准备。（6）防治心律失常药物的应用，有报道和实验证实胺腆酮，β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等均可降低心脏性猝死的发生率。（7）埋藏式自动心律转复除颤器（ICD），ICD可以在心律失常发生10～20s内释放电击除颤，在这段时间除颤成功率几乎100%。现已证明ICD在防止院外心源性猝死及心源性猝死的二级预防中有显著效果。
2.3 学校及对预防突发事件的措施
2.3.1 对学生新入校与运动前进行严格体检 校医院不仅在新生入校时要进行严格的体格检查，学生课长跑运动前以及每年的运动会前都应对学生进行常规的体格检查。校医院内科医生应注意血压，脉搏及心脏的体格检查，及时发现各种心律失常，心肌疾病，先天性心脏病，风湿性心瓣膜疾病等。体检应进行常规的心电图及心脏B超的检查，对于导致学生猝死的常见疾病做到早发现，早诊断，早，避免意外事件的发生。学校每年对教职工及离退休人员进行一次全面的体格检查，对于导致成年人猝死的常见疾病如冠心病，急性心肌梗死，各种心律失常，高血压病，高血压心脏病，肥厚型心肌病等做到早发现，尽早开始正规治疗，确保广大在校教职工及离退休人员身体健康。
2.3.2 校医院加强了健康的宣传 校医院不定期地请上级医院的专家对广大教师和学生进行自我保健知识讲座。教师应避免久坐的生活方式，平日应注意适当的体育锻炼，注重合理的饮食结构，不吸烟，不饮浓茶及咖啡，不熬夜，去除冠心病和心律失常的诱发因素。学生虽然学习压力较重，也应积极参加各项体育活动，增强体质，预防感冒，避免过度疲劳，预防病毒性心肌炎所诱发的各种心律失常。校医院通过各种渠道如校广播站，各食堂及校医院的公共电视，加强学生和教职工对猝死疾病及其先兆的认识，并在全校开展“人工心肺复苏术”工程教育，使每位患者能及时得到救治，降低猝死率。
2.3.3 医院成立了急诊科，并不断强化医护人员专业技术的培训 医院成立了急诊科，24h随时接诊，不仅使一般的急重症患者不用像过去那样到普通门诊排队候诊，可以得到及时的治疗，尤其为脑意识突然丧失患者的救治赢得了时间。医院每年对所有医护人员进行一次心肺复苏抢救程序的培训和考核，并且不定期地轮流选派医护人员到上级医院进修学习，不断更新知识，强化医护人员对猝死患者救治的力度，使猝死患者救治率有了极大的提高，得到了校领导的好评。
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1 陈孟，陈伟杰.56例心源性猝死患者的病因及诱因分析.广西医学，2003，25（11）：2220.
2 苏耀勋，苏正辉.恶性室性心律失常和心脏性猝死的常见病因.新医学，2002，33（3）：139.
3 王海，王鸣和.心脏性猝死的发病机理与治疗.综合临床，2002，18（1）：4.
4 王一镗.再谈有关心肺脑复苏的若干问题.中国急救医学，1984，4（5）：3.
