颅内血肿微创术后再出血防治的几点体会

【关键词】  颅内血肿微创术　出血防治
　　微创术高血压出血是一种操作简单、及时、损伤小、疗效确切的新方法，特别适用于基层。但有造成再出血的可能。我院自2000年至今进行微创清除术的552例脑出血患者，有66例（12%）患者出现再出血，现结合复习有关浅谈自己的几点体会。

    1正确认识再出血和继续出血再出血是一次出血停止后，血管再次破裂出血，病情相对稳定后再次加重、血压再次升高，术中可见新鲜血液或术后复查    CT    较原血肿量增大。而继续出血是出血不断直至停止的过程，在无其他原因可寻的情况下病情进行性加重。研究认为继续出血多发生在首次出血后24h内，特别是在6h之内，2次CT扫描血肿增大>12.5ml作为继续出血的标准。

    2病例选择术前做好病例选择是防止术后再出血的关键，发病后患者躁动不安、血压波动大、血肿形态不规则、酗酒是继续出血的主要原因。尽管我们在发病6h之后手术，排除了部分自发性继续出血的可能，但以上因素乃是造成术后再出血的主要原因，在我们的66例再出血患者中，术前有酗酒史占81.8%，躁动不安占54.5%，血压波动占45.5%，血肿形态不规则占27.3%。此外对肝功能障碍、有出血倾向的患者应特别慎重，动脉瘤或动静脉畸形引起的脑出血是微创清除术的相对禁忌证。

    3手术时机发病在6h以内者术后再出血的发生率高，可能与此期手术失去血肿对原出血动脉的衬托作用有关，当然此期内包含了部分自发性继续出血的患者。结合以往的文献报道和我们的体会认为手术时机在发病10h左右较为合理，此期手术再出血的发生率相对较低，同时又避免了延期手术疗效差的现象。

    4手术方式结合有关文献报告和我们的经验认为，采用“微创颅内血肿清除术”引起术后再出血的发生率较“单纯抽吸术”要低。单纯抽吸术由于抽吸负压不宜掌握，穿刺针固定不牢难免对正常脑组织造成一定损伤，增加再出血的机会。微创颅内血肿清除术采用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，可一次到位且牢固固定于靶点，减轻了对正常脑组织及血管的损伤使术后再出血降低。我们采用单纯抽吸术252例，再出血42例，再出血率17%。微创颅内血肿清除术300例，再出血24例，再出血率8%。

    5手术定位虽然穿刺治疗操作简单，但术者应有一定的临床经验，要求术者了解CT成像原理，具有三维立体概念，了解颅内外重要血管的走行特别是脑膜中动脉，避开脑主要功能区和颅内主要血管走行，准确的穿刺到血肿中心及附近。我们的体会选择血肿中心略偏后为靶点，防止穿刺针位于血肿外，在我们的66例再出血患者中有18例穿刺针位于血肿外，1例术中误伤脑膜中动脉造成急性硬膜外血肿，术后6h死亡。

    6血压的管理术前术后的血压管理对防止术后再出血至关重要。脑出血急性期血压不稳定、波动大，术前术后注意血压监测，术前血压控制在160~200∕85~120mmHg    较合适，切勿低于患者的基础血压。躁动不安者给予安定10mg缓慢静注，尽量避免应用氯丙嗪，因为高血压出血患者对氯丙嗪较敏感，使血压降低明显，同时不利于病情的观察。难于控制的血压，可选用硝酸甘油经微量泵持续缓慢滴注，维持血压稳定。术后收缩压控制在190mmHg以下，勿低于基础血压。舒张压与术后再出血无相关性。

    7首次血肿清除量首次抽吸量应结合手术时间而定，发病6h之内者凝血尚未充分，此期若减压太快，失去了血肿对原出血动脉的衬托作用易造成术后出血，此期血肿清除量应小于原血肿量的40%。发病6~8h手术清除量小于原血肿量的70%，延期手术（48h后）尽量抽吸。术中勿抽吸负压过大，抽吸过程中应有一定间隙，防止血肿腔内压力在短时间内下降太快。我们体会抽吸负压<5ml较安全，切勿强行抽吸。我们曾遇到2例患者因抽吸负压超过5ml，术中发现新鲜血液。 术中一旦发现新鲜血液应立即抽吸，应用肾上腺素0.5mg＋冰盐水5ml反复冲洗或血肿腔内注入立止血1KU＋冰盐水    3ml开放引流，待出血停止、病情稳定后8h再行血肿液化。术后密切观察病情变化，特别是意识状态、生命体征的改变，及时发现再出血立即复查CT观察针体位置和再出血情况，确定下一步治疗。对于再出血量较大且不易引流、考虑由动脉瘤或动静脉畸形引起、患者处于脑疝前期的可行开颅血肿清除术。术后综合性治疗包括血压的调整、控制脑水肿、改善脑营养代谢、防止合并症等也是提高手术成功率的关键。