还脑益聪胶囊治疗老年轻度认知损害的双盲随机对照研究
作者：李浩, 姚明江, 赵文明, 官杰, 蔡琳琳, 崔玲
【关键词】 中草药制剂; 轻度认知损害; 随机对照试验; 双盲法; 中医
Objective：To observe the effect and explore the mechanism of Huannao Yicong capsule in treating senile patients with mild cognitive impairment (MCI).
Methods：The investigational drugs were packed by blind method. A randomized, double-blind and controlled trial was conducted on ninety senile patients with MCI. Other forty-five senile healthy persons were recruited to the healthy control group. The ninety senile patients were randomly divided into the Huannao Yicong capsule-treated group (45 patients administered with three Huannao Yicong capsules and two aniracetam capsule analogues) and aniracetam-treated group (45 patients treated with two aniracetam capsules and three Huannao Yicong capsule analogues). Patients in the two groups were treated three times daily for 16 weeks. Memory, traditional Chinese medicine syndrome, cerebral blood flow, free radicals and inflammatory mediators, such as superoxide dismutase (SOD), malondialdehyde (MDA), acetylcholinesterase (AchE), interleukin-1α (IL-1α) and interleukin-6 (IL-6) were determined before and after the treatment. Blood lipids, including triglyceride (TG), total cholesterol (TC), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), apolipoprotein A-1 (ApoA-1) and apolipoprotein B-100 (ApoB-100), were detected before and after the treatment. The safety indexes, such as routine tests of blood and urine, hepatic and renal function tests and electrocardiogram (ECG) were taken before and after the treatment.
Results：Index score of clinical memory scale in senile healthy people was significantly higher than that in MCI patients before treatment (P＜0.01), and the content of AchE, IL-1α and IL-6 was obviously lower (P＜0.01, P＜0.05), the activity of SOD was higher (P＜0.05). No significant difference was found in direction memory of clinical memory scale between the two treatment groups. Other index scores of clinical memory scale and traditional Chinese medicine syndrome in patients of Huannao Yicong capsule-treated group were significantly improved as compared with those of the aniracetam-treated group (P＜0.05, P＜0.01). The blood flow parameters of anterior cerebral artery, posterior cerebral artery and resistant index in patients of Huannao Yicong capsule-treated group were increased significantly (P＜0.01, P＜0.05). Huannao Yicong capsule could significantly increase the activity of serum SOD and decrease the content of AchE, IL-1α and IL-6 (P＜0.01, P＜0.05), better than aniracetam. Furthermore, Huannao Yicong capsule could significantly improve the blood lipid, such as the level of TG, LDL-C, HDL-C, ApoA-1 and ApoB-100 (P＜0.01, P＜0.05), and better than aniracetam (P＜0.01, P＜0.05). No significant changes were found after treatment in safety indexes, such as routine tests of blood and urine, hepatic and renal function tests and ECG.
Conclusion: Huannao Yicong capsule has better therapeutic effect than aniracetam capsule in treating senile mild cognitive impairment.
Keywords: herbal preparations: mild cognitive impairment; randomized controlled trial; double-blinded method; traditional Chinese medicine
随着人口老龄化的到来，老年认知障碍疾患发病率逐渐增高，近年来已受到较大关注。轻度认知损害（mild cognitive impairment, MCI）系老年人出现了轻度认知方面损害，以记忆减退为主，但还不足以诊断为痴呆的临床综合征。正常老化、轻度认知损害和痴呆是出现在老年人群中的不同程度的认知减退状态，通过开展对老年MCI广泛深入的研究，改善或延缓认知功能损害的，对提高老年群体的生活质量有积极意义，同时，可为部分阿尔茨海默病（Alzheimer disease, AD）的早期预防和干预提供较好的切入点［1］。迄今为止，国外针对MCI的研究较多，而国内的研究报道相对较少，我们在既往对老年MCI临床研究的基础上，于2005年6月至2006年12月期间，采用中药制剂还脑益聪胶囊随机双盲阳性对照老年MCI，取得了较好疗效，现如下。
1 资料与方法
1.1 诊断与纳入标准 美国精神病学协会（American Psychiatric Association, APA）出版的《精神疾病诊断与统计手册》第四版［2］中有关轻度神经认知障碍及Petersen等［3］提出的MCI诊断标准，制定本研究老年MCI之入组诊断标准：（1）年龄60～80岁，存在由患者自已、家属或知情人提供的记忆减退主诉；（2）总体认知分级量表轻度异常，即总体衰退量表（Global Deterioration Scale, GDS）［4］2～3级或临床痴呆评定量表（Clinical Dementia Rating, CDR）［5］0.5分；（3）能够完成基本的日常生活；（4）记忆测验成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5个标准差；（5）仅对部分事情遗忘，除记忆力外，其他智力如思考力、分析判断力、想像力、观察力及注意力等仍保持正常；（6）无痴呆征象，简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination, MMSE)［6］评分24～27分。
1.2 排除与剔除标准 排除标准：（1）由抑郁、甲状腺疾病、脑外伤、药物或酒精中毒引起的认知损害；（2）兼有脑血管病史者；（3）合并严重心、肝、肺、肾功能损害所致的认知减退；（4）服用可影响认知功能的药物者等。剔除标准：（1）在试验过程中发生严重躯体疾患；（2）试验过程中合并使用药物可影响认知功能者；（3）发生影响受试对象心理、精神活动及其疗效的各种因素者；（4）经知情同意而未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效及安全性判断者等。
1.3 一般资料 纳入试验病例来自北京市三个社区和河南省郑州市三个社区，符合诊断和纳入标准的MCI患者90例，借助SAS软件统计分析系统对其随机安排处理，随机分为治疗组和对照组两组；采用随机、双盲、阳性平行对照法，按先后顺序分四次发给相应编号药物。疗程结束后揭盲。治疗组45例，男24例，女21例，有1例男性患者因未按要求坚持服药，计入脱落病例。因此，治疗组进入统计44例，年龄60～78岁，平均（65.10±5.11）岁；初中文化2例，高中文化5例，大专以上文化37例，平均受程度（11.75±3.78）年；病程最短8个月，最长39个月，平均（14.2±7.8）个月。对照组45例，男18例，女27例，有2例女性患者1例因失访和另1例因未按规定服药被剔除，计入脱落病例；对照组进入统计43例，年龄61～76岁，平均（64.8±4.98）岁；初中文化4例，高中文化5例，大专以上文化34例，平均受教育程度（10.33±3.91）年；病程最短6个月，最长31个月，平均（13.8±6.6）个月。另从上述社区随机筛选出老年健康者45例设为健康对照组，年龄60～76岁，平均（63.88±5.06）岁；初中文化5例，高中文化6例，大专以上文化34例，平均受教育程度（11.33±4.07）年。各组间一般情况比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。
1.4 药物、服法及疗程 按方案要求，对各组试验药进行分配包装，每个包装内药用量为28+3天，每个受试者用量为四个包装。治疗组用药为还脑益聪胶囊（何首乌、人参、石菖蒲、黄连、胡芦巴、川芎等组成，每粒胶囊0.35 g，相当于生药4.4 g，由西苑制剂室提供）每次3粒，3次/d，同时加服三乐喜模拟药，每次2粒，3次/d，温开水送服；对照组用药为三乐喜胶囊（每粒胶囊含茴拉西坦0.1 g，由无锡凯西药业有限公司生产）每次2粒，3次/d，同时加服还脑益聪胶囊模拟药每次3粒，3次/d，温开水送服。治疗8周为1个疗程，连续治疗2个疗程。本研究方案经研究者单位伦理委员会批准后实施，患者签署知情同意书方可进入试验，治疗期间停用吡拉西坦、银杏制剂和草酸奈肤胺脂等其他改善认知功能的药物。
1.5 观察指标与方法 （1）临床记忆量表检测：应用临床记忆量表（Clinical Memory Scale , CMS）［7］。服药前采用CMS的甲套，服药后采用CMS的乙套。（2）中医症状积分值：参照《中药新药临床研究指导原则》中的“中医证候诊断标准”［8］确定符合本研究证型的中医症状。主症：记忆减退，腰膝酸软，倦怠思卧，头重或痰多，唇甲青紫；次症：脑转耳鸣，思维迟钝，肢体困重，善忘少欢，舌紫暗或有瘀点。结合计量诊断原理，将每一症状按轻、中、重3级分别计1、2、3分。（3）经颅多普勒（transcranial Doppler, TCD）测定：采用德国EME公司TCD2020型经颅多普勒仪，使用2 MHz探头，经颞窗和枕窗分别探测左右大脑前动脉（anterior cerebral artery, ACA）、大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）和大脑后动脉（posterior cerebral artery, PCA）6条动脉的最大血流速度（maximum velocity of blood flow, Vmax）、最小血流速度（minimum velocity of blood flow, Vmin）、平均血流速度（mean velocity of blood flow, Vmean）及阻力指数（resistent index, RI），取其左右大脑动脉平均值进入统计。（4）超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）、丙二醛（malondialdehyde, MDA）、乙酰胆碱酯酶（acetylcholinesterase, AchE）、白细胞介素-1α（interleukin-1α, IL-1α）及白细胞介素-6（interleukin-6, IL-6）检测：取受试者清晨空腹静脉血5 ml，2000 r/min离心10 min，取血清分装5份，置－10℃ 冷冻保存，批量检测。SOD、MDA及AchE测定方法均为化学比色法，试剂盒由南京建成生物工程研究所提供。IL-1α、IL-6测定采用双抗体夹心酶联吸附法，试剂盒为美国R&D公司提供。均严格按照试剂盒说明书要求操作。（5）血脂测定：取受试者清晨空腹静脉血3 ml，分别测定甘油三酯（triglyceride, TG）、总胆固醇（total cholesterol, TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）、载脂蛋白A-1（apolipoprotein A-1, ApoA-1）、载脂蛋白B-100（apolipoprotein B-100, ApoB-100）。均采用日本进口7600型（日立）全自动生化分析仪检测，试剂为日本第一化学株式会社原装进口试剂盒。（6）安全性检测：用药前后均行血、尿常规，肝肾功能及心电图检查。
1.6 统计学方法 全部数据均应用SPSS 9.0软件处理。计量资料采用t检验，等级资料采用Ridit检验。
2 结 果
2.1 老年MCI患者与老年健康者前记忆功能、SOD、MDA、AchE、IL-1a及IL-6的比较 老年MCI患者临床记忆量表各项指标指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认、人像特点联系回忆及记忆商积分均较老年健康对照组明显降低（P＜0.01）。老年MCI患者血清中MDA、AchE、IL-1α及IL-6含量较健康对照组增高（P＜0.05, P＜0.01），而SOD活性降低（P＜0.05）。见表1、2。表 1 老年健康者与老年MCI患者治疗前临床记忆量表各项积分值比较（略）表 2 老年健康者与老年MCI患者治疗前血清SOD、MDA、AchE、IL-1α及IL-6比较（略）
2.2 还脑益聪胶囊对老年MCI患者临床记忆量表各项分值的影响 治疗组老年MCI患者临床记忆量表各项指标积分值均较治疗前明显提高，差别有统计学意义（P＜0.05, P＜0.01）；对照组量表中的指向记忆、联想学习及记忆商三项的积分值较治疗前明显提高（P＜0.01, P＜0.05），而图像自由回忆、无意义图形再认、人像特点联系回忆的积分值与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组除指向记忆一项外对其余各项记忆积分值的提高均明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.01, P＜0.05）。见表3。表3 还脑益聪胶囊对老年MCI临床记忆量表各项分值的影响（略）
2.3 还脑益聪胶囊对老年MCI患者中医症状积分值的影响 还脑益聪胶囊治疗组（29例，另脱落1例）中医症状积分由治疗前的17.07±2.96降为11.89±3.56，与治疗前比较差异有统计学意义（t=6.03, P＜0.01）；对照组（28例，另脱落2例）由治疗前的16.81±3.32降为15.66±1.99，与治疗前比较差异无统计学意义（t=1.57, P＞0.05）；治疗后两组间比较差异有统计学意义（t=8.47, P＜0.01）。
2.4 还脑益聪胶囊对老年MCI患者TCD测定值的影响 还脑益聪胶囊治疗组大脑前、后动脉的平均血量参数均有明显改善（P＜0.01, P＜0.05），并且大脑前、中、后动脉的阻力指数显著改善（P＜0.01）；治疗后大脑前、中、后动脉血流及相应动脉的阻力指数的改善均明显优于三乐喜胶囊对照组（P＜0.01, P＜0.05）。对照组治疗后TCD各参数指标变化不明显。见表4。
2.5 还脑益聪胶囊对老年MCI患者SOD、MDA、AchE、IL-1α及IL-6的影响 还脑益聪胶囊治疗组治疗后血清SOD活性较治疗前提高，同时AchE、IL-1α及IL-6的血清含量降低（P＜0.01，P＜0.05）；对照组患者治疗后SOD活性也有提高，MDA、AchE含量下降，较治疗前差异有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05），但血清IL-1α及IL-6水平无改善（P＞0.05）。治疗后两组间比较，还脑益聪胶囊提高患者血清SOD活性，降低AchE、IL-1a及IL-6水平的作用皆明显优于三乐喜胶囊（P＜0.01）。见表5。表4 还脑益聪胶囊对老年MCI患者TCD测定值的影响（略）表5 还脑益聪胶囊对老年MCI患者SOD、MDA、AchE、IL-1α及IL-6的影响（略）
2.6 还脑益聪胶囊对老年MCI患者血脂的影响 还脑益聪胶囊治疗组治疗后血TC水平无明显变化，血TG、LDL-C、HDL-C、ApoA-1及ApoB-100水平明显改善，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05）；对照组患者除血ApoB-100水平较治疗前有改善外（P＜0.05），其他各项均无明显变化（P＞0.05）；还脑益聪胶囊治疗后除血TC水平外，对其他各血脂指标的改善作用均优于三乐喜胶囊，差异有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05）。见表6。表6 还脑益聪胶囊对老年MCI患者血脂的影响（略）
2.7 不良反应及安全性检测 治疗过程中，治疗组有1例服药后3 d稍有恶心、口干，继续服药一周后症状消失。两组治疗后血、尿常规及肝肾功能、心电图检测结果等均无异常。
3 讨 论
自1999年美国Petersen等［3］首次提出“MCI”的概念以来，医学界针对MCI开展了不同层次的探讨和研究，尤其是其与痴呆的关系已获得人们的广泛关注，其定义及可操作的诊断标准研究方面也已取得重要进展，并已应用于早期临床治疗的实践中，但国内有关MCI的研究报道尚不多或不够全面。MCI所代表的认知障碍在部分痴呆的早期诊断与药物干预研究中具有潜在的应用前景，而且有学者对AD研究的注意力已经开始转向对MCI的早期干预［9］。在老年MCI“虚-瘀-浊-毒”有害网发病机制研究的基础上，本研究针对以此病机基础为组方依据的还脑益聪胶囊，采用随机、双盲、阳性对照方法观察其对老年认知障碍的影响并探讨其相关作用机制。
认知障碍是老化过程中不可避免的现象。近期国内外有研究表明，脑血流改变与认知障碍密切相关，脑血流的减少可导致MCI［10］，同时，促进脑血流可减少老年人脑部细胞凋亡，改善学习、记忆等认知功能的损害。记忆障碍是MCI最基本和最主要的主诉，本研究表明老年MCI患者记忆功能量表中各项分值均较老年健康者明显降低（P＜0.01），与Petersen等［3］曾报道的MCI患者记忆商等较正常健康人有明显降低相一致。同时，本研究还提示老年MCI患者血清中SOD活性低于老年健康者，血清MDA、AchE、IL-1α、IL-6含量较老年健康者增高。目前有研究证实，MCI的神经退行性变与痴呆发病机制有相似之处，而神经退行性病变与自由基代谢有关，MDA的高低反映了机体细胞受自由基攻击的严重程度，而SOD活力的高低间接反映了机体清除自由基的能力［11］。乙酰胆碱（acetylcholine, Ach）是进行和维持高级神经功能的一种重要递质，它的不足直接影响中枢胆碱能学习记忆通路，而AchE水平增高反映患者体内Ach含量不足。有关衰老及其他老年疾病的研究，就细胞因子及炎性反应的参与机制探讨越来越被重视。有报道在AD及多梗死灶型的血管性痴呆患者外周血中包括有肿瘤坏死因子、IL-6及IL-10等多种细胞因子及含量的异常，并认为患者体内促炎因子和抗炎因子系统受到了较广泛的影响，白细胞介素水平的升高可能代表了痴呆智能障碍等的神经元死亡及变性的早期神经免疫反应［12］。本研究提示的MCI患者血清IL-1α、IL-6含量水平较老年健康者增高，也不能除外炎性反应可能参与MCI的发病。动脉硬化随增龄其发生率显著提高，这是否与相应的认知功能下降相关？有研究提示MCI患者的血清脂质含量水平较正常健康者有显著提高，脑动脉硬化是造成老年认知功能减退的重要因素［13］。因此，老年MCI的发病是多因素、综合性的，不能用单一发病机制来解释，还有待进一步深入研究。
本研究表明，还脑益聪胶囊对老年MCI患者脾肾两虚、痰浊瘀阻证的中医症状有较好改善作用，提高其学习记忆的指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认、人像特点联系回忆及记忆商的积分值；使其血清SOD活性提高，并降低MDA、AchE、IL-1a及IL-6血清水平。因此，有理由认为还脑益聪胶囊通过改善老年MCI患者的自由基代谢紊乱、减轻炎性免疫反应、调节脂代谢，以及提高脑供血等多种途径发挥治疗作用，但本研究样本量有限，有关老年MCI的发病机制及中医药的作用靶点等尚需大样本的深入研究。
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