重比重与轻比重左旋布比卡因单侧腰—硬联合阻滞在超高龄老年下肢手术的应用
【关键词】 重比重 轻比重 左旋布比卡因 单侧腰—硬联合阻滞 超高龄老年 下肢手术
内静脉置管，在麻醉前输入乳酸林格氏液300～500ml，先腰2、3或腰3、4间隙先行硬膜外穿刺，然后应用针内针腰硬联合阻滞针，以0.1ml/s速度注入麻醉液后退出腰麻针，硬膜外向头置管，退针后置入硬膜外导管，注药完毕后侧卧20min，在侧卧位调整麻醉平面在胸10以下。重比重组：0.75%左旋布比卡因1ml+10%葡萄糖注射液1∶1体积混合;轻比重组：0.75%左旋布比卡因1ml+无菌注射用水1∶1体积混合;对照组:0.75%左旋布比卡因1ml+0.9%氯化钠注射液1∶1体积混合。对照组注药后平卧位调整麻醉平面。术中常规吸氧，行血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)常规监测，如果BP低于基础值30%或低于90mmHg，则静注麻黄素5mg。若心率(HR)慢于50次/分，则静注阿托品0.25mg。
1.3 监测指标 ①痛觉阻滞平面测试：针刺法测定患者皮肤感觉消失节段为阻滞平面;②运动阻滞评定：用改良Bromage法评定运动阻滞程度评分标准[1];③麻醉效果：优：术中无痛，患者安静合作，术者满意;良：无痛合作，术中肌肉松驰欠佳，但不影响手术;差：偶有疼痛，肌肉不松驰，术者要求加深麻醉;失败：加用局麻或改用全麻;④常规监测生命体征，以患者进入手术室的BP和HR和SpO2为基础值监测;⑤并发症及不良反应：记录低血压，心动过缓，呼吸抑制，恶心、呕吐、寒战、头晕、头痛及神经系统并发症等不良反应，于术后随访2d有无神经系统症状。
1.4 统计学方法 采用SPSS.11.0统计软件。计量资料采用均数±标准差(■)表示。组间比较采用t检验和单因素方差分析;计数资料采用χ2检验;等级资料采用非参数统计。设P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者麻醉效果、感觉与运动阻滞Bromage评分比较结果见表2
由表2可见，重比重组及轻比重组与对照组麻醉效果比较，差异无统计学意义(χ2=1.53，P>0.05)。三组患侧肢体的运动阻滞Bromage评分采用Kruskal-wallis检验，重比重组及轻比重组与对照组比较，差异无统计学意义(χ2=0.52, P>0.05)。
2.2 两组患者围术期BP、HR、SpO2的变化结果见表3
由表3可知，重比重组及轻比重组麻醉后5、15、30 min BP分别与对照组比较，差异均有统计学意义(t分别=5.48、5.54、5.97、3.91、5.57、4.85，P均<0.05)，与麻醉前BP比较，差异无统计学意义(F分别=1.23、1.87，P均>0.05);重比重组及轻比重组麻醉后5、15、30min的HR分别与对照组比较，差异均有统计学意义(t分别=3.24、6.55、4.09、3.42、7.23、5.03，P均<0.05)，与麻醉前比较，差异均无统计学意义(F分别=0.22、0.07，P均>0.05)。三组的SpO2总体下降不明显，但对照组有2例发生明显的呼吸抑制，SpO2曾一度下降到80%以下，经面罩辅助呼吸后好转。
3 讨论
超高龄老年患者由于生理机能退变，心血管代偿能力差，常规剂量腰麻后难以代偿，所以在这个年龄上视腰麻相对禁忌[3]。由于老年人椎间孔因骨质增生而闭塞，椎管狭窄，局麻药用量较年轻人少，极少容积的局麻药都可能引起极广泛的麻醉平面，容易引起低血压、交感神经抑制，平均动脉压下降导致冠脉血流减少，可能造成严重后果[4]，所以如何控制麻醉平面是对于超高龄老年患者腰麻的关键所在。故本次研究应用等比重与轻比重的特性，按病人的要求摆放麻醉穿刺体位，行单侧腰麻—硬膜外联合阻滞使手术部位达到单侧麻醉。所谓的单侧腰麻是指一侧肢体的感觉，痛觉及运动被阻滞而另一侧末被阻滞的麻醉方法[5]。本次研究的60例患者均为超高龄患者，故选用麻醉剂量较小(仅用7.5mg左旋转布比卡因)，研究结果显示应用轻比重与重比重单侧腰麻的优良率与传统的腰麻相当(P>0.05)，麻醉方法完全能满足手术的需要。对呼吸循环功能影响小，且能保持病人清醒状态的麻醉方法是老年病人的麻醉原则[2]。腰麻可以使回心血量大大下降，单侧腰麻可大大减弱由于交感神经的阻滞而引起的容量血管扩张及回心血量减少而引起的血压下降，使麻醉前与麻醉后5，10、15、30 min的生命体征无显著变化。本次研究应用轻比重与重比重单侧腰麻后的5、15、30min后BP及HR与术前比下降不明显(P均>0.05)，而传统的腰麻后的5、15、30min后BP及HR下降较明显(P均<0.05)，同时重比重组和轻比重组与对照组麻醉后5、15、30min的BP及HR变化差异也有统计学意义(P均<0.05)。表明尽管患者超高龄，心血管调节功能较差，合并症较多，通过利用药物比重的特性和合适的剂量及严格控制注药速度，有效地产生了术侧单侧腰麻阻滞平面，使血流动力学非常平稳。而且充分发挥了腰麻联合硬膜外麻醉起效快，效果确切，肌松充分，不受时间限制等优点。常规腰麻组在吸氧的情况下，虽然SpO2总体下降不明显，但其中有2例发生明显的呼吸抑制。SpO2曾一度下降到80%以下，经面罩辅助呼吸后好转，提示常规腰麻呼吸抑制仍不能轻视。
重比重与轻比重单侧腰麻一硬膜外联合阻滞作为一种区域阻滞方法与全身麻醉的比较有较大的优势，理论上全麻能够提升麻醉的安全性，但用于超高龄老年患者，由于功能残气量降低，残余肌松药的影响，术后低氧血症发生率高，肺部并发症多，全麻药与老人术后认知障碍有密切相关，而且术中麻醉药用量较难掌握，老年病人苏醒又较慢等[6]，使全麻用于超高龄患者受到了限制。虽然国内外较多的学者认为单独硬膜外麻醉可作为超高龄老年患者手术麻醉的首选[7]。然而由于硬膜外阻滞往往因为麻药用量比较大，而且麻醉的失败率和阻滞不全发生率较高[8]，术中镇痛不全将对高龄患者，特别是合并高血压、冠心病的血流动力学影响很大。不过有些高龄老年患者可能存在穿刺困难，使腰麻联合硬膜外麻醉存在一定的失败率。至于重比重与轻比重哪种效果更好还有待临床的进一步的验证。
【】
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