术中胆道造影在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用
作者：郑思钗 贾颖超 丁朝梁 邓乐雁
【关键词】 超声引导 神经刺激器 腰丛—坐骨神经阻滞
近年来，随着神经刺激器的应用、药物的改善，使得外周神经阻滞在下肢手术中的应用越来越广泛，其中腰神经丛—坐骨神经联合阻滞备受关注。传统的腰神经丛及坐骨神经阻滞由于是盲探操作，依赖操作者的经验和患者的主诉，故临床上常有阻滞不全或麻醉失败。本次研究采用超声引导Neuro Trace II神经刺激器辅助行腰神经丛及坐骨神经阻滞60例。报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 平阳县人民麻醉科自2007年9月至2008年12月选择单侧下肢手术患者60例，其中男性35例，女性25例，年龄18～59岁，平均(43.51±5.42)岁。体重43～63kg，平均(50.45±4.21)kg。其中胫腓骨骨折22例，髋骨骨折10例，股骨下段骨折8例，胫腓骨取内固定7例，单侧大隐静脉曲张患者13例，美国麻醉师学会分级为I～II级。
1.2 麻醉方法 病人入手术室后常规监测血压，心电图、脉搏、血氧饱和度，开放静脉，鼻导管吸氧3 l /min。进行神经阻滞前，依患者身体情况不同予咪唑安定1～3mg，密切观察呼吸。超声仪(philips HDI-5000)的超声探头频率在2.0～5.0MHz之间，中心位点为5MHz。神经刺激器为Neuro Trace II(由美国宏迈尔营销有限公司提供)，设置初始电流为1MA刺激频率为1Hz。腰丛阻滞患者取侧卧位(sim体位),手术侧肢体在上，取髂嵴最高点连线与脊柱棘突连线交点，向阻滞侧旁开4～5cm，皮肤常规消毒后，采用超声仪定位，引导用长10cm的stimuplex绝缘针致腰肌间隙腰丛旁，可引发股四头肌出现颤搐，降低阈电流致0.2MA～0.3MA后仍有肌颤，同时B超下显示穿刺针尖旁无动静脉血流指示，再降低阈电流致0.1MA，仍有肌颤可少许退针，回抽无血液后注入试验量4ml(局麻药采用2%利多卡因10ml及0.75%罗哌卡因15ml，然后用0.9%的氯化钠注射液稀释成50ml)，注药后可观察到肌肉收缩消失，无不良反应注入总用量为30ml。坐骨神经阻滞采用臀区入路，病人侧卧，患肢向上，髋关节曲30°～40°，膝关节弯约90°(有些患者为被动体位，不能弯曲90°也无需强迫)，在髂后上棘及股骨大转子之间做一连线，经此线中点向内做一垂直线，线上5cm左右为超声探头定位点，在超声束引导下将穿刺针缓慢到达神经靶点内侧，神经刺激引起腓肠肌的颤搐，伴有足跖屈，未引发足跖屈重新调整穿刺针位置，注入试验量，无不良反应后注入总用量为20ml。
1.3 观察指标 ①阻滞后每5min进行一次麻醉效果评定，感觉神经以针刺法测定，运动阻滞程度以下肢乏力，不能活动为完全阻滞，能轻微活动为部分阻滞。将麻醉效果分为优、良、差。优：术中安静无痛、无明显不适;良：病人术中轻微疼痛，或用止血带等因素出现不适感，辅以神经安定镇痛药能顺利完成手术;差：手术时剧烈疼痛，辅助用药不能耐受手术，改脊麻或全身麻醉方能完成手术。其中优良者为阻滞完善。②观察麻醉起效时间、完全阻滞时间、麻醉作用持续时间。③记录阻滞过程并发症，包括局部血肿、局麻药中毒、脊麻等，术后48h随访病人有无感觉异常和运动障碍等神经损伤及其它并发症。
2 结果
注药后5～10min起效，20min后阻滞完善，麻醉作用持续3～5h。术中60例病人均阻滞完善、麻醉效果满意，术中生命体征平稳，血流动力学稳定，无一例使用血管活性药物。其中5例有轻度疼痛予静脉注射芬太尼0.05mg，咪唑安定2mg后顺利完成手术。坐骨神经阻滞时有8例患者行两次进针方引发足跖屈完成定位。术后随访：无血肿、神经损伤、双侧阻滞、感染等并发症的发生。
3 讨论
腰神经丛及坐骨神经阻滞是下肢常用的局部麻醉方法。传统的腰神经丛及坐骨神经阻滞是一种盲探式操作，其主观性较强，对精神紧张及不合作者难以取得满意效果，而且多次反复穿刺可引起病人不适和易出现神经损伤等并发症。随着神经刺激器以及Stimuplex穿刺针的应用，使神经阻滞成功率有了明显的提高，但仍有不少包括硬膜外阻滞、局麻药中毒反应、误伤动脉或损伤神经等并发症发生。
超声影像定位技术可明显提高神经阻滞定位的准确性，可直观地了解穿刺部位的神经、肌肉及血管的位置，引导穿刺针准确进针，同时观察局麻药注射后的扩散，减少药物用量，避免神经和血管的损伤，大大减少并发症的发生，提高穿刺阻滞的安全性[1]。Marhofer等[2]研究发现，与神经刺激器相比，超声引导神经阻滞可明显缩短下肢神经阻滞的起效时间并提高阻滞质量。有学者[3]在臂丛阻滞的研究中也取得同样的结果。但该技术是建立在超声学基础上的，对位置较深且毗邻复杂的神经组织较难实施，因腰丛神经及臀区坐骨神经位置较深，虽能显示出靶神经影像，但也有干扰影像，辅助神经刺激器定位更加精确。本次研究中坐骨神经阻滞超声引导下，两次进针引发足跖屈的成功率达100%。
坐骨神经由两个独立的分支组成，即胫神经和腓总神经，可以通过电流刺激所引出的运动反应类型来识别刺激的神经组份，足跖屈是刺激胫神经所致。胫神经干比腓总神经干粗大，本次研究中在超声引导神经刺激器能顺利引出足跖屈说明神经阻滞针接近胫神经，注入的局麻药先浸润在较粗的胫神经周围，然后作用于较细的腓总神经，使神经阻滞起效更快且效果更完善。余琼等[4]的观点支持本研究，且本次研究麻醉效果满意度较之要高。
超声引导神经刺激的辅助神经定位更加明确、客观、量化，对于解剖标志不清楚，定位困难的病人，阻滞成功率大为提高。本次研究中一些病人为被动体位，在超声引导下穿刺都非常顺利，并未见神经损伤。在超声引导神经刺激器行腰丛及坐骨神经阻滞时，操作时间较长，电流刺激引起相应肌群收缩，病人会感觉不适，给予适量的镇静取得良好的效果。
综上所述，超声引导神经刺激器辅助的双重作用使神经阻滞操作精确定位，减少并发症发生，提高神经阻滞麻醉的安全性及效果，具有临床使用价值。
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1 Chan VW. Applying ultrasound imaging to interscalent brachial plexus block[J]. Reg Anesth pain Med, 2003, 28(4):340-343.
2 Marhofer P, Schr K, Koinig H, et al. Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three-in-one blocks[J]. Anesth Analg,1997,85(4):854-857.
3 徐旭仲, 李挺. 超声引导下的神经阻滞[J]. 实用疼痛学杂志, 2006, 2(1):40-43.
4 余琼, 张军, 梁伟民, 等. 神经刺激器不同运动反应与患者坐骨神经阻滞效果的关系[J]. 中华麻醉学杂志, 2007, 27(6):512-514.
