动态血压监测的临床应用
【关键词】 高血压 血压波动 动态血压监测
血压监测是临床高血压诊断、评价效果和判断预后的重要手段。长期以来，临床上主要依靠诊所偶测血压(CBP)来监测血压，但CBP常受到心理及人为因素的干扰，具有一定的局限性。自20世纪60年代末无创性全自动动态血压监测仪诞生以来，动态血压监测(ambulatory bloodpressure monitoring，ABPM)技术经过30多年的和完善，现已被临床广泛应用，在高血压的诊断、预测靶器官损害以及评价降压治疗的疗效等方面具有重要作用。
1 ABPM的监测指标
1.1 平均血压 平均血压包括24小时、白昼、夜间的平均收缩压和平均舒张压。大量研究证明，24小时平均动态血压均值与心血管并发症的相关性较偶测血压优。24小时平均收缩压和舒张压与超声心动图描记的舒张末直径、室间隔厚度、左室后壁厚度及左房增大有相关性[1]。
1.2 血压昼夜变化节律 生理状态下血压有节律性的变化。典型血压的节律变化呈“双峰一谷”，即清晨醒后血压逐渐升高，在上午6：00～8：00左右出现第1个高峰，此后血压趋于平稳，下午4：00～6：00左右出现第2个高峰，夜间进入睡眠后，血压逐渐下降，夜间2：00～3：00降至最低[2]。血压的昼夜节律是否正常是判断高血压病情严重程度的良好指标。目前，国内学者把血压昼夜变化分为4型：杓型(夜间血压下降10%～20%)、非杓型(夜间血压下降不足10%)、反杓型(夜间血压不下降，反升)、极度杓型(夜间血压下降超过20%)。有研究发现[3]，有重复性的、持续时间较长的非杓型动态血压节律是加重心脏及大动脉损害的重要因素。ABPM可以观察患者的血压节律变化，预测靶器官损害和指导治疗。
1.3 血压变异性 血压变异性是ABPM的一个重要参数。血压变异性即血压波动性，指一定时间内血压波动的程度，反映了血压随心血管的反应性、昼夜节律、行为及心理改变的变化程度。研究发现[4]，原发性高血压患者的24小时血压变异性大于正常人。血压升高对心血管的不良影响在一定程度上由血压变异的大小决定。血压变异性与心血管损害的严重性相关，独立并显著与高血压引起的靶器官损害相关[5]。
1.4 动态脉压 动态脉压是ABPM中的一项重要监测指标，24小时动态脉压与心血管事件具有显著的相关性。动态脉压是高血压患者整个心血管危险的独立且有力的预测因子，是比诊所脉压提示动脉硬化更准确的指标[6]。动态脉压增加者心血管事件的发生率显著增高，是一个强而独立的心血管危险因素[7]。
1.5 血压负荷 血压负荷是ABPM的另一个参数，是指收缩压或舒张压的读数大于正常值的次数占总测量次数的百分比。血压负荷与动态血压的平均血压值相比，与心血管死亡率更密切相关，更能精确地预测心血管事件[8]。ABPM提供的血压负荷为诊断高血压病及预测其靶器官损害程度提供了有用的信息。
2 ABPM的诊断标准
目前ABPM的正常值尚无统一标准。 “高血压防治指南”(1999)建议的正常值[9]：白昼BP<135/85 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，夜间BP<125/75 mmHg，24小时BP<130/80mmHg。这也是世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO/ISH，1999)建议的正常参考值。
3 ABPM与偶测血压相比的优越性
3.1 可获得较多的血压信息 每个人血压都处于动态变化之中，一般CBP只能反映被测者当时的血压状况，而不能反映个体血压的全貌。ABPM是监测患者24小时内的血压，因此，更能客观、全面地反映病人真实的血压水平及压力负荷情况，为病情提供更多有价值的客观信息。临床上，有些患者的血压仅在部分时段升高，CBP易漏诊，而ABPM可及时检出。
3.2 发现清晨和夜间高血压 夜间血压增高的患者其心血管不良事件的发生率增高，当夜间血压增高5%，不良心血管事件的发生率增加到20%左右[10]。而且，夜间血压不能下降者预后更差[11]。凌晨血压突然升高，最易发生心脑血管疾病。这种随清晨血压上升的、增强的心血管危险，在老年患者中尤为明显[11]。因此，合理控制夜间和清晨高血压对保护靶器官和预防心血管疾病至关重要，只有ABPM能监测患者睡眠时的血压，给临床提供重要依据。
3.3 评价靶器官损害 24小时血压水平、血压变异性、血压昼夜节律变化等均与靶器官损害有密切相关性，而这些参数只有ABPM能提供，CBP难以做到。
3.4 指导降压治疗 应用ABPM指导降压治疗对疗效判断更全面、详细和可靠，既可避免对高血压患者的治疗过度，又可将血压持续控制;还能准确测量药物的谷峰比值，谷峰比值是目前评价药物降压的平稳性和持续性的一个重要指标。
4 ABPM的临床应用
4.1 高血压诊断 ABPM能反映患者24小时血压的总体高度、波动状况及昼夜变化，比CBP更接近真实，且重复性好，准确性高，因此，更有利于高血压的诊断。ABPM对以下几种情况更容易识别。
4.1.1 白大衣高血压(WCH) ABPM是诊断WCH的首选方法。WCH是指持续的诊所高血压，但多次ABPM血压正常。在根据诊室偶测血压诊断为轻中型高血压的患者中有20%～30%为WCH，在1型糖尿病患者中更高达74%[12]。WCH是否将来发展成持续性高血压，目前尚无定论。但有学者发现[13]，部分WCH会发展为持续高血压，且6年后脑卒中的危险性增加，因此，要通过ABPM随访患者的血压水平。
4.1.2 顽固性高血压 顽固性高血压是指高血压患者虽然经过包括利尿剂在内的3种或3种以上的降压药物治疗，依然CBP≥140/90 mmHg。此类患者可能存在两种情况：①血压难以控制;②白大衣高血压。此种情况CBP难以确定的，ABPM就可做出合理诊断。
4.1.3 妊娠高血压 ABPM在妊娠妇女中应用，一方面可识别妊娠妇女中的白大衣高血压，避免不必要的用药;另一方面，通过ABPM监测发现部分妊高症患者尤其是轻度妊高症夜间血压下降明显[14]，故夜间不适于用药。研究发现[15]，妊娠高血压综合征的患者血压变化呈日节律性，血压的变化和胎儿的宫内情况及尿蛋白定量密切相关。ABPM监测有助于判断妊娠高血压的病情程度，指导临床治疗。
4.1.4 继发性高血压 经ABPM发现，原发性高血压与继发性高血压具有不同的昼夜节律。原发性高血压与正常人相似，可见睡眠中血压下降的，只是血压总体水平较高，波动较大;而继发性高血压多数无明显的昼夜节律变化。如嗜铬细胞瘤患者夜间血压反而升高，与原发性高血压的昼夜节律差异最大。
4.1.5 低血压 ABPM既可识别老年人的低血压发作，也可了解年轻人疑为低血压引起的症状，还可有助于发现饭后低血压，如饭后有低血压，却在饭后立即服降压药或饭后立即运动可能就会加重重要器官的血流灌注不足。药物诱发的低血压对冠心病和脑血管病患者特别有害，但由于药物诱发的低血压可以没有显著症状而被患者忽略，而ABPM有助于发现药物诱发的低血压。
4.2 在评估高血压靶器官损害中的应用 目前已经明确动态血压升高比诊室血压升高更能准确地预测高血压靶器官损害、判断高血压病情程度及预后。在预测高血压患者死亡率方面，ABPM优于偶测血压[16]。平均血压水平及夜间血压下降率可反映高血压程度及靶器官受损程度[17]。前瞻性研究显示[18]，24小时动态血压均值低于偶测血压值10mmHg以上者，比低于10mmHg以下者有较低的心脑血管死亡率，表明ABPM是心血管危险性的一个独立预测指标。血压负荷也是反映靶器官受损的指标。一般正常人血压负荷值在5%～15%[19]。当血压负荷超过40%时，出现左室肥厚或舒张功能减退者可达60%～90%。因而有学者认为收缩压与舒张压负荷超过40%是高血压心脑受累的警报[20]，血压负荷值超过50%可作为高血压诊断的一项指标[21]。血压变异性增大是高血压病的一个重要临床特征。研究发现[5]，血压变异性越大，越容易发生靶器官损伤。血压变异性大者不仅易发生靶器官损害，而且损害程度较变异性小者严重[22]。前瞻性研究显示，24小时血压变异对高血压预后判断具有价值，心血管并发症程度取决于24小时血压变异的大小。一般而言，高血压变异呈非杓型者较杓型者预后差，更易发生靶器官损害，因此，对非杓型高血压患者更应积极降压治疗[23]。血压昼夜节律是反映靶器官受损的敏感指标。约有15%～20%高血压患者的血压昼夜节律减弱或消失，这种异常的节律消失和靶器官损害密切相关[24]。动态血压的昼夜节律可作为预测左室肥厚的指标，而左室肥厚是高血压引起靶器官损害的评估内容，故动态血压的昼夜节律变化可以为高血压靶器官损害程度的推测提供线索[25]。朱平辉等[26]发现，高血压病患者昼夜节律消失者的左室肥厚、心力衰竭、脑卒中及肾功能损害的发生率明显增加。
4.3 高血压治疗
4.3.1 选择治疗方案 高血压患者血压的昼夜节律不同，合理的降压治疗就是将降压药物的剂量、种类以及服药时间与昼夜变化节律相适应，充分发挥药物的作用，即高血压治疗的“时间治疗学”概念。应用ABPM能够准确了解高血压患者的血压变化规律，根据患者24小时动态血压的高峰、低谷时间，选择其作用时间与血压升高相适应的药物，有利于制定个体化的治疗方案。
4.3.2 监测用药后血压变化 高血压病降压治疗的理想效果应是24小时均有效控制血压，这样能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致的猝死、脑卒中和心脏病发作。只有ABPM能更全面地观察患者服药后血压的变化，帮助了解药物是否24小时有效及有效的时限、强度，是否治疗过度或治疗不足等，有利于调整药物方案和剂量。
4.3.3 减少不良反应与过度降压 ABPM可显示抗高血压治疗是否超过了血压的安全范围，在直立、运动或休息时血压是否过度降低，并为非药物降压措施的疗效判断提供有效的手段。
4.3.4 评价药物疗效 谷峰比值(trough to peak ratio，TPR)是评价降压药物降压的平稳性和持续性的重要指标，理想的TPR应在50%以上。高TPR表明在给药间期内降压作用波动小，有利于对靶器官的保护;反之，低TPR表明在给药间期内降压作用波动大，不利于对靶器官的保护[27]。ABPM能测量患者服药后24小时的血压值，同时还能测量药物的TPR，能够更客观真实地反映药物的降压效果，达到指导平稳降压，更好地预防心血管事件的发生。
4.4 在高血压研究方面的应用 ABPM对高血压发病机制的研究有重大意义。可综合全面分析随血压波动而升高或降低的体内生理活动变化或生化指标的变化，对研究高血压的发病机制具有实际意义。通过ABPM可真实反映血压变化与血管内皮功能改变之间的关系，并能研究血压波动变化与心肌缺血、心律失常发作及中风的因果关系，对研究高血压的相关并发症的发病机制和选择合理的治疗方案具有重要意义。另外，值得注意的是人体血压不仅具有昼夜节律，还存在周节律，急性脑卒中患者1周发病时间规律与血压周节律密切相关[28]，研究血压高峰目对于预防高血压及其并发症具有重要意义。
5 不足与展望
5.1 ABPM技术问题 ABPM无法取得很短时间的血压波动的信息，不能获得24小时全部的血压波动资料，因此，ABPM还只是间断性测压，并不是严格意义上的动态监测，在现阶段还不能完全代替CBP。
5.2 正常值问题 ABPM的参数分析尚未建立合理、的解释标准，正常值尚无统一标准。目前世界各国都还没有大样本的人群调查资料，短时期内还只能从临床正常者中获取参数。因此怎样运用ABPM提供完善的高血压诊断与评价降压疗效的标准及高血压预后的参数指标尚需进一步研究。
5.3 适用人群的局限性 目前的ABPM仪均不适用于房颤病人的血压监测，因为房颤病人用ABPM测血压常会引起较大的血压测量误差，如何克服这一缺陷尚有待于进一步研究。
5.4 准确性问题 病人剧烈运动或活动会导致较大的血压误差;另外，监测过程中血压测量对病人的日常生活尤其是夜间睡眠有较大影响，进而会影响到血压水平。因此，如何克服这些干扰，提高测量的准确性还有待于进一步研究。
尽管ABPM存在一些不足，但仍是一项有前景的诊断技术，随着监测技术的日益进步和临床研究的不断深入，ABPM必将对高血压的诊断、预后和研究产生更为重要的意义和深远的影响。
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