自制胫骨远端解剖钢板治疗粉碎性Pilon骨折

【关键词】  Pilon骨折 骨折内固定术 解剖钢板 设备设计

Pilon骨折是胫骨远端涉及踝关节面的骨折，大多系高能量损伤造成，致残率高，并发症多，复位固定困难，内固定的选择也较为局限。我院从2005年10月～2007年8月，自行设计了胫骨远端解剖钢板，并应用于粉碎性Pilon骨折60例，取得了良好的效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　本组60例，男48例，女12例，年龄25～65岁，平均45.5岁;左侧38例，右侧22例;开放性骨折12例，闭合性骨折48例。致伤原因：伤43例，高处坠落伤9例，扭伤3例，事故伤5例。受伤到手术时间3～14天，平均6.8天。骨折类型采用1986年Ovdia等[1]在Ruedi?Angower分型[2]的基础上制定的分型方法。I型：胫骨远端骨折累及关节，骨折块移位很小;II型：骨折块移位大，无粉碎性骨折;Ⅲ型：胫骨远端的粉碎性骨折和关节面的压缩塌陷：Ⅳ型：关节面移位，有多个粉碎的骨块，有大的干骺端缺损;V型：关节面移位，严重粉碎。本组III型28例，Ⅳ型19例，V型13例。

　　2 治疗方法

　　2.1 钢板设计 本文所用胫骨远端解剖钢板是在原有的三叶草钢板及AO胫骨远端解剖钢板的基础上研制而成。解剖钢板的设计根据胫骨远端的解剖特点及前踝和内踝的解剖形状而设计。钢板远端膨大部分有7个直径3.5mm的螺钉孔，固定内踝前侧有2个直径3.5mm的螺钉孔，钢板缘唇上有2个直径2.0mm的克氏针孔，可做复位时临时固定关节面使用，钢板近端有3～5个直径4.5mm的螺钉孔，见图1。

　　图1 自制胫骨远端解剖钢板2.2 手术方法 手术在腰硬联合麻醉下进行。常规消毒、铺巾，应用胫骨下段前内侧切口，在胫骨的脊外侧直行向下，跨过踝关节，以内踝尖为准将切口弯向内侧。将胫前肌、趾长伸肌和胫前血管束及腓深神经牵向外侧，充分显露骨折断端，直视下尽量解剖复位骨折块和关节面。由于胫骨关节面的塌陷，往往导致胫骨复位后存在骨缺损，取自体髂骨植骨，以稳定关节面和促进骨折愈合。根据骨折情况选择3孔或5孔钢板，用直径3.5mm及4.5mm螺丝钉，在胫骨远端前侧、内踝前侧及胫骨近端作坚强内固定。合并腓骨远端骨折的患者同时进行腓骨切开复位重建钢板内固定，恢复腓骨长度。创面止血，放置负压引流后缝合切口。

　　2.3 术后处理 患者术后第2天，拔除引流管后即可行踝关节屈伸活动，6周后开始扶拐部分负重行走，临床愈合后负重行走。术后每个月摄X线片复查骨折愈合情况。

　　3 结 果

　　本组60例，骨折临床愈合时间3～5个月，平均3.2个月。2例开放性骨折术后胫前皮肤部分坏死，予以局部皮瓣转移后创口愈合。术后摄X线片检查，骨折均达到解剖复位或近解剖复位,见图2。术后随访9～18个月，平均12个月，踝关节功能按照Mazur等[3]制定的踝关节评价分级系统评分。本组优42例，良14例，可4例，优良率93.3%。术后未发现骨折移位、钢板断裂、骨折不愈合等并发症。图2 胫骨远端Pilon骨折术后X线片4 讨 论

　　胫骨远端关节面的粉碎性Pilon骨折约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的7%～10%[4]。由于胫骨下段特殊的解剖位置，高能量损伤后易导致胫骨穹顶发生粉碎性、压缩性骨折及关节面塌陷。胫骨远端血液循环差，软组织非薄，容易引起软组织缺损、骨不连和感染的并发症，给带来极大的困难。

　　根据AO理论，Pilon骨折治疗原则：①重建腓骨;②自体骨植骨;③重建胫骨关节面;④接骨板的支撑[5]。所以，解剖复位关节面，可靠的内固定，早期功能锻炼是达到良好治疗效果的关键。Ruedui等1969年对84例Pilon骨折切开复位内固定优良者达74%以上。Chen等报道采用切开复位内固定治疗Pilon骨折，综合满意度达82%。目前，用于Pilon骨折的内固定方法与材料较多，胫骨远端钢极常用的有三叶草形钢板、T形钢板、前侧解剖钢板、内侧解剖钢板等。胫骨远端解剖形态和骨折情况复杂，经常需加用克氏针、螺钉、钢丝等辅助固定，不能起到坚强、有效的内固定作用，有时尚需石膏等外固定，导致患者术后不能早期功能锻炼，易导致骨折再移位、骨折迟缓愈合、不愈合或畸形愈合，影响临床疗效。我院自行研制的胫骨远端解剖型钢板，按照胫骨远端解剖形态而设计，能够从前方同时固定远端骨块和内踝骨块，使用方便，匹配性好，固定可靠，符合生物力学要求。经过上海大学生物工程研究所生物力学测验，该钢板具有优越的生物力学性能，固定胫骨远端的强度和轴向刚度已达到正常标本强度和刚度的90%，钢板的力学性能超过常用的三叶草钢板、重建钢板内固定、外固定支架等固定;固定后胫骨的抗扭力性能也相当满意，而且胫矩关节面压敏片技术试验结果表明关节面十分贴合，达到解剖复位，具有优良的接触特性。

【】
  　　1 Ovadia DN，Beals RK.Fractures of the tibial plafond.J Bone Joint Surg(Am)，1986，68：543?551

　　2 Rudui TP，Allgower M.The operaitive treatment of intra articular fractures of the lower end of the tibia.Clin Orthop，1979，(138)：105?110

　　3 Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：Longterm follow?up with gait analysiS.Bone Jojnt Surg(Am)，1979，61A：964?975

　　4 毛宾尧.踝足外.第2版.北京：科学出版社,2007.191

　　5 T.P.鲁迪，W.M.墨菲.骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003.545?549