培哚普利联合厄贝沙坦治疗慢性充血性心力衰竭疗效观察
【摘要】 目的 探讨培哚普利与厄贝沙坦联合应用慢性充血性心力衰竭的安全性和有效性。方法 慢性心力衰竭者随机分为治疗组（48例）和对照组（48例），在心力衰竭常规治疗基础上，治疗组给予培哚普利2～8mg/d+厄贝沙坦37.5～150mg/d，对照组给予培哚普利2～8mg/d。治疗观察24周后，比较两组患者心功能改善情况，6分钟步行距离，超声心动图指标改变，血钾、尿素氮、肌酐变化及心率、血压变化情况。结果 治疗24周后，组内治疗前后6分钟步行距离、左房内径（LA）、左室舒张末期容量（LVEDV）、左室收缩末期容量（LVESV）、左心室射血分数（LVEF）、短轴缩短率（FS）、心排血量（CO）、心排血指数（CI）比较差异有统计学意义（t对照组分别=2.55、2.04、2.98、3.39、2.58、3.24、3.07、3.28，t治疗组分别=2.35、2.14、3.08、3.29、2.56、3.22、3.05、3.18，P均＜0.05）。治疗后两组间6分钟步行距离、LVEDV、LVESV、EF、FS比较差异有统计学意义（t分别=2.88、2.20、3.04、2.75、3.19，P均＜0.05）；两组间心功能改善显效率的差异有统计学意义（χ2=4.85，P＜ 0.05）；组内治疗前后血钾、尿素氮、肌酐比较差异无统计学意义（t对照组分别=3.41、4.22、3.86，t治疗组分别=3.46、4.38、3.89，P均＞0.05）。结论 培哚普利与厄贝沙坦联合治疗慢性充血性心力衰竭优于单用培哚普利，能提高临床疗效而未增加副反应。
【关键词】 心力衰竭 厄贝沙坦 哚普利
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ To evaluate the safety and efficacy of ibesartan plus perindopril in patients with congestive heart failure(CHF). Methods Ninety six patients with CHF were randomized to treatment group(n= 48) which received perindopril 2～8mg/d plus ibesartan 37.5～150mg/d or control group(n=48) which received perindopril 2～8mg/d besides conventional treatment. After twenty four weeks therapy, functional class, echocardiographic variables, blood potassium, urea nitrogen and creatinine were compared between two groups. Results After twenty four weeks therapy, 6-min walk-test，left atrial diameter, end-diastolic volume(EDV) of the left ventricle(LV), end-systolic volume(ESV)of LV, left ventricular ejection fraction(LVEF), fraction shortening(FS), cardiac output(CO) and cardiac index(CI) and heart function improved significantly in two groups(control group: t=2.55, 2.04, 2.98, 3.39, 2.58, 3.24, 3.07, 3.28; treatment group: t=2.35,2.14,3.08, 3.29, 2.56, 3.22, 3.05, 3.18，P<0.05). However, treatment group had a more significant improvement in 6-min walk-test，LVEDV, LVESV, LVEF and FS than that of controls (t=2.88, 2.20, 3.04, 2.75, 3.19，P<0.05). The cardiac function of treatment group improved significantly compared with the controls （χ2=4.85，P＜ 0.05）. The differences of blood potassium, urea nitrogen and creatinine before and after treatment in the two groups were not significant（control group: t=3.41, 4.22, 3.86; treatment group: t=3.46, 4.38, 3.89，P＞0.05）. Conclusions The study suggests that perindopril plus ibesartan in the treatment of CHF is safe, and more effective than perindopril alone.
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ heart failure; ibesartan; perindopril
慢性充血性心力衰竭（chronic congestive heart failure, CHF）是一种严重威胁人类健康和生命安全的临床综合征。近年的研究表明神经内分泌的激活在CHF的病理生理中起着重要作用。以肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）为治疗靶点的血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）已成为临床治疗CHF的基石。但是，仍有部分CHF病人恶化，可能与通过旁路产生的血管紧张素II（angiotensin II， AngII）有关。近年来的研究表明血管紧张素II受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker, ARB)对CHF的病人同样可产生有益的血流动力学变化，提高病人的生存率，且具有良好的耐受性[1]。本次研究旨在探讨培哚普利与厄贝沙坦联合应用治疗慢性充血性心力衰竭的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择东阳市人民心内科2004年2月至2006年10月住院和门诊资料完整的CHF患者96例，所有病例符合Framingham充血性心力衰竭诊断标准。排除肥厚型心肌病、围产期心肌病、急性心肌梗死、低血压（收缩压＜90mmHg）、心动过缓、Ⅱ°～Ⅲ°房室传导阻滞、并发支气管哮喘及明显肝肾功能损害者。
患者中男性54例，女性42例，原发病包括高血压病、冠心病、扩张性心肌病、风湿性心脏病，心功能Ⅲ级～Ⅳ级，年龄41～85岁，采用随机数字表完全随机分为两组：观察组48例，其中男性28例，女性20例；年龄41～82岁，平均（63.50±11.40）岁，病程6～10年；原发病包括：高血压病22例、冠心病20例、扩张性心肌病4例、风湿性心脏病2例，心功能Ⅲ级30例、Ⅳ级18例；对照组48例，其中男性26例，女性22例；年龄43～85岁，平均（65.50±12.20）岁，病程4～10年，原发病包括：高血压病19例、冠心病24例、扩张性心肌病2例、风湿性心脏病3例，心功能Ⅲ级28例、Ⅳ级20例。两组患者基本资料基本匹配，两组年龄，性别，基础心脏病，病程，心衰程度等方面差异均无统计学意义（P均>0.05）。
1.2 治疗方法
两组患者入院后均应用洋地黄、利尿剂等基础治疗。治疗组：培哚普利（由法国施维雅国际公司生产）2～8mg/d基础上加服厄贝沙坦（由扬子江药业集团江苏制药股份有限公司生产）37.5～150mg/d；对照组：培哚普利2～8mg/d。两组治疗连续观察均为24周。
1.3 观察项目
治疗前后两组心功能NYHA分级、6分钟步行距离、超声心电图测量左房内径（left ventricle， LA）、左室舒张末期容量（end-diastolic volume of the left ventricle， LVEDV）、左室收缩末期容量（end-systolic volume of the left ventricle，， LVESV）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction， EF）、短轴缩短率（fraction shortening， FS）、心排血量（cardiac output， CO）、心排血指数（cardiac index ，CI），并记录心率、血压、血钾、尿素氮（blood urea nitrogen，ＢＵＮ）、肌酐（Creatinine，Ｃr）变化。
1.4 疗效判定
疗效判定参照卫生部颁发的《新药临床指导原则》中有关心血管药物临床研究指导原则进行评定，心功能改善2级为显效；改善1级为有效；无改善或恶化者为无效。
1.5 统计学方法
计量资料采用均数±标准差（x±s）表示；计数资料以百分率表示。计量资料比较作t检验；心功能改善有效率比较用χ2检验；组间用秩和检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组心功能分级
后两组间心功能改善显效率比较。
治疗组：显效18例（37.50%），有效28例（58.33%），无效2例（4.16%）。
对照组：显效10例（20.83%），有效34例（70.83%），无效4例（8.33%）。
治疗后两组间心功能改善显效率的差异有统计学意义（χ2=4.85，P＜ 0.05）。
2.2 两组治疗前后超声心动图检查各项指标比较见表1
由表1可见，治疗前后组内LA、LVEDV、LVESV、EF、FS、CO、CI均有明显改善，差异有统计学意义（t对照组分别=2.04、2.98、3.39、2.58、3.24、3.07、3.28，t治疗组分别=2.14、3.08、3.29、2.56、3.22、3.05、3.18，P均<0.05）；治疗后两组间LVEDV、LVESV、EF及FS比较，差异均有统计学意义（t分别=2.20、3.04、2.75、3.19，P均＜0.05）。
2.3 两组治疗前后6分钟步行距离、心率、血压的比较见表2
由表2可见，两组间治疗后6分钟步行距离比较差异有统计学意义（t=2.88，P＜ 0.05）；治疗前后组内6分钟步行距离、心率、收缩压、舒张压比较差异有统计学意义（t对照组分别=2.55、2.89、3.18、3.06，t治疗组分别=2.35、2.80、3.15、3.36，P均＜0.05，血压下降同时心率亦下降提示无反射性心动过速；两组间治疗后心率、收缩压、舒张压比较差异无统计学意义(t分别=3.65、3.57、4.06，P均＞ 0.05),
2.4 两组治疗前后血钾、尿素氮、肌酐的比较见表３。
由表3可见，组内治疗前后血钾比较，差异无统计学意义（t对照组分别=3.41、4.22、3.86，t治疗组分别=3.46、4.38、3.89，P均＞0.05）。
3 讨论
慢性充血性心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，有很高的致死率和致残率。神经内分泌系统长期、慢性激活可以促进心肌重塑，加重心肌损伤，而在这些改变中， RAAS的激活尤为重要。RAAS的作用主要通过AngⅡ来实现， AngⅡ的作用则主要通过与血管紧张素Ⅱ受体I型（AT1受体）来实现。AT1受体激活可增加心肌基质细胞金属蛋白质的表达，引起心肌细胞肥厚、胶原沉积和心肌纤维化；促进心肌坏死和细胞调整，产生和释放过氧化物，引发氧化应激反应。所以阻断AngⅡ的病理生理作用目前被认为是治疗充血性心力衰竭的一项重要突破[2]。阻断该系统的药物，如ACEI已通过大量的临床试验证实能显著减少CHF患者的死亡率和病残率，目前被认为是重要的治疗CHF的药物，但AngⅡ的生成途径除典型的ACE途径外，还依赖于局部的糜酶途径，糜酶催化AngI转化成AngⅡ的强度比ACE作用强4倍[3]。心脏只有30%的AngⅡ是通过ACE途径产生的，另外70%是通过胃促胰酶、肽链内切酶等非转换酶途径产生。故ACEI不能完全阻断AngⅡ的生物学作用，若单用ACEI则会引起醛固酮逃逸[4]。厄贝沙坦是非肽类特异性竞争性的血管紧张素II受体拮抗剂，可以高效地阻断AngⅡ与AT1受体的结合[5]。因此，理论上ARB与ACEI联合应用可以提供RAS更完全的阻断，克服ACEI治疗时AngⅡ的逃逸现象和不能阻断ACE旁路系统的不足，可更完全地阻断AngⅡ介导的生物学效应[6]。
本次研究结果显示，在应用洋地黄、利尿剂基本治疗基础上，厄贝沙坦与培哚普利联合治疗慢性充血性心力衰竭时疗效更加显著。治疗24周后的结果显示：厄贝沙坦与培哚普利联用治疗慢性充血性心力衰竭较单用培哚普利在心功能NYHA分级改善显效率、6分钟步行距离、LVEDV、LVESV、EF、FS等方面的改善更为显著（P均＜0.05），治疗后两组间心率、收缩压、舒张压比较无明显差异，不良发生率相仿，与国外一些临床研究结果相似[7]，提示ARB与ACEI联用抑制RAAS作用会增强，产生治疗效果增加，患者获益更多。
值得关注的是ARB与ACEI均有一定保钾作用，两者联用可能会造成血钾升高，尤其是肾功能不全者，但是本次研究结果显示两者联用后血钾无显著变化，表明在肾功能正常的慢性充血性心力衰竭患者联合用药是安全的。然而ACEI和ARB联合治疗慢性心力衰竭与单用ACEI比较，能否更好改善心功能及预后，目前依然存在争议[8]。但本次研究结果提示培哚普利与厄贝沙坦联合治疗慢性充血性心力衰竭优于单用培哚普利，能提高临床疗效而未增加副反应。
【】
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