不同体位硬膜外阻滞对剖宫产病人血流动力学和阻滞特性的影响
作者：王伟 徐兰芳 许啸波 王刚
【关键词】 硬膜外阻滞 剖宫产 血流动力学
椎管内麻醉情况下，不同的阻滞范围对血流动力学和阻滞特性的影响程度也不同。Hilde等[1]对在剖宫产手术中，腰-硬联合麻醉实施腰麻时对坐位与侧卧位进行了研究，认为坐位较少引起低血压，操作更有利。对不同体位行连续硬膜外麻醉（continual epidural anesthesia ,CEA）进行手术的相关研究较少。在现阶段，剖宫产手术时连续硬膜外麻醉占有重要地位，对不同体位麻醉的指标进行评价有一定的临床意义。本次研究旨在评价连续硬膜外麻醉中，坐位与右侧卧位对阻滞特性和血流动力学稳定性的影响。现在将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 浙江省人民和杭州市萧山区人民医院手术麻醉科在2007年2月到2008年2月同时进行该项研究。 经患者签署知情同意书，随机选择60例美国麻醉协会（American society of anesthe- siologists，ASA）Ⅰ级、足月拟行剖宫产术产妇进行此次研究，年龄23～32岁，体重56~76kg。排除患有子痫、高血压、糖尿病、肥胖症以及多胎妊娠或有其他严重器质性病变的患者。将病人随机分为右侧卧位组和坐位组，每组各27例。两组间年龄、体重、身高、产次、孕期等人口统计学指标比较见表1，差异均无统计学意义（P均>0.05）。
1.2 方法 患者以坐位或右侧卧位进行硬膜外麻醉。术前30min肌注东莨菪碱针0.3mg。麻醉开始前，每例患者均给予500ml乳酸林格氏液和500ml 6%羟乙基淀粉（由北京费森尤斯卡比公司生产）进行预扩容，以排除其他因素造成的血流动力学改变[2]。
两组均在腰1～2行CEA下行剖宫产术。经硬膜外导管缓慢注入1.73%碳酸利多卡因5ml作为试验剂量，在测试导管位置和感觉阻滞程度后，注入0.75%罗哌卡因（由AstraZeneca公司生产，Sweden，批号：H20020253）8~10ml为首次剂量, 如果手术中痛觉再次出现时，可以再追加0.75%罗哌卡因6～8ml。为了明确不同穿刺体位对麻醉效果的影响，患者保持穿刺体位时予以首次剂量，首次剂量注入后马上予以平卧位。每位病患保持穿刺体位时间均不超过5min。
注射首次剂量后，患者平卧位，测试感觉阻滞效果。采用改良Bromage评分法评价运动阻滞程度：无阻滞为0分；不能抬腿而仅能屈膝、踝关节为1分；不能屈膝而能屈踝关节为2分；下肢完全不能动为3分。麻醉平面至少达到胸8时才开始手术。由于手术开始后再测试评分是不切实际的，因此切皮时感觉及运动阻滞的范围和程度被认为是最高分。
1.3 观察指标 术中每2分钟记录血流动力学指标。手术开始前和结束后记录评价运动阻滞特性。当两侧运动阻滞均恢复到Bromage1分时，患者可以离开恢复室。最后，记录从完成硬膜外穿刺置管到平卧位后给药、切皮、手术、缝皮的时间间隔；统计一次性穿刺成功例数。
1.4 统计学方法 用SPSS 12.0统计软件进行统计分析。将切皮后最低收缩压的差异作为基本的转归参数。计量数据均采用均数±标准差（■）表示。组间对比用不配对资料的双尾Student-t检验和Fisher精确概率检验进行统计分析。设P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的血流动力学指标比较见表2
由表2 可见，坐位组发生低血压的比率、追加麻黄素的患者例数、收缩压<100mmHg以及收缩压<90mmHg、恶心呕吐的发生率，与侧卧位组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；坐位组最低收缩压、追加麻黄素的总量、CEA开始到首次出现低血压的时间，与侧卧位组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；
2.2 两组患者的麻醉阻滞特征比较见表3。
由表3可见，坐位组一次性穿刺成功率与侧卧位组比较，差异有统计学意义（χ2=7.85，P＜0.05）；坐位组感觉阻滞>胸6例数、切皮时运动阻滞Bromage 3分、手术结束时运动阻滞Bromage>1分，与侧卧位组比较，差异均无统计学意义（χ2分别=0.67、0.08、0.30，P均＞0.05）；坐位组CEA到手术开始时间、结束时间，与侧卧位组比较，差异均无统计学意义（t分别＝1.86、1.08，P均＞0.05）。
3 讨论
在我国，CEA在剖宫产手术中仍占有重要的地位，最常用的体位是侧卧位。Hilde等[1]认为脊麻时坐位操作更方便，且血流动力学影响较侧卧位轻。因为在实际临床麻醉中，硬膜外穿刺患者体位的选择往往取决于麻醉医生的习惯或患者的身体状况等，因而坐位硬膜外麻醉是否较侧卧位更具优势至今尚未见相关报道，本次研究对此方面进行了一定的研究尝试。
本次研究结果表明，坐位组与侧卧位组CEA对剖宫产手术患者血流动力学指标方面的影响差异无统计学意义（P均>0.05）。这与Hilde等[1]的研究不同，原因可能是脊麻起效较快，患者没有足够的代偿时间，所以患者血流动力学波动明显，而CEA时麻醉药物则需要一定的扩散时间，而且局麻药的试验剂量较少，扩散能力有限，另外追加剂量是在患者平卧后才给予的，所以两组患者血流动力学指标的差异无统计学意义。因此，考虑硬膜外麻醉时患者的血流动力学改变与给药方式和麻醉平面以及患者体质等有关，而与穿刺时采取的体位没有相关性。对于本次研究，两组硬膜外麻醉局麻药初量基本均在平卧情况下给予，且为了预防仰卧位低血压综合征对血流动力学产生的影响，麻醉操作前均进行了预扩容。
在操作一次性成功率方面，本次研究结果表明坐位组明显高于侧卧位组，这与Hilde等[1]的研究结果相一致，分析其原因可能是由于坐位情况下有利于脊柱前倾，扩大了穿刺部位脊突间隙，提高了硬膜外穿刺一次性成功率。但从CEA到手术开始时间差异以及手术结束时间并无统计学意义（P>0.05），考虑可能是低位硬膜外穿刺相对容易，所需时间较短，一次性穿刺成功和多次穿刺时的时间相差不多，同时硬膜外药物扩散也需要较多的时间，进一步弱化了两组之间的差别。两组在感觉阻滞平面、运动阻滞程度、恶心/呕吐发生率以及罗哌卡因追加等方面均没有明显差异也说明穿刺时患者的体位对这些方面无明显影响。
低血压（本次研究认为收缩压小于95mmHg或者低于基础值的25%）时静脉追加5mg麻黄素。庄心良等[2]认为脊麻患者出现恶心呕吐时，应立即想到是否有血压过低的可能。本次研究中，当患者恶心呕吐时，都立即予以麻黄素处理，不管是否出现低血压。
综上所述，剖宫产手术时，在侧卧位和坐位下进行硬膜外穿刺对患者血流动力学和阻滞特性方面没有特异性影响，但是采用坐位进行操作比侧卧位更为有利，能取得更高的一次性穿刺成功率，减少反复穿刺对患者的损伤。
因本次研究量较少，尚无法排除操作者或病人体质等方面因素带来的所有影响，有待进一步深入研究。特别需要指出的是，剖宫产手术病人情况均比较特殊，须谨慎穿刺以减少损伤，另外穿刺过程中坐位尤应有人扶持产妇。
【】
１ Hilde C, Coppejans E, Hendrick X, et al. The sitting versus right lateral position during combined spinalepidural anesthesia for Cesarean delivery: block charasterictics and severity of hypotention[J]. Anesth Analg, 2006, 102（3）:243- 247.
2 庄心良，曾因明，陈伯銮. 麻醉学[M].第3版. 北京：人民卫生出版社, 2003. 1301-1326,1077－1106.
3 Breen TW, Shapiro T, Glass B, et al. Epidural anesthesiafor labor in an ambulatory patient[J]. Anesth Analg, 1993（77）： 919-924.
