腹腔镜根治性肾切除术19例报告

                     作者：李志江 程新登 徐旻 李国栋

【关键词】  腹腔镜 根治性 肾切除术

探讨经腹腹腔镜根治性肾切除术的技术要点及临床应用价值。本次研究采用经腹腹腔镜根治性肾切除术肾肿瘤19例，均获成功。现报道如下。

    1　资料和方法

    1.1　一般资料　选择2004年5月至2008年5月龙游人民收治的19例肾肿瘤患者，其中男性13例，女性6例，年龄32～70岁，平均年龄（46.12±3.42）岁。肿瘤位于左侧8例、右侧11例。术前根据临床症状、CT、B超检查确诊肾肿瘤，未见腔静脉癌栓。有腹部手术史2例。肿瘤大小2.0 cm×2.5 cm×1.5 cm～8.0 cm×6.0 cm×6.0 cm。临床分期为Tl～T2 N0M0术后病理报告均为肾细胞癌，其中18例为透明细胞癌，1例为乳头状细胞癌。

    1.2　方法　全麻成功后取健侧卧位，于患侧平脐旁开2 cm处做一切口，由此处放置10 mm Trocar建立人工气腹，气腹压力为1.99 kPa，在腹腔镜引导下依次在患侧锁骨中线肋缘下，腋前线平脐处下移2cm，腋中线肋缘下分别置入5、10和5 mm Trocar，常规切开升(降)结肠旁沟处侧腹膜，切开部分肝(脾)结肠韧带，将腹腔内容物推向对侧显露其后方的肾周筋膜。分离上段输尿管至髂血管分叉处离断，将近段输尿管上提牵引，沿输尿管向肾门分离，于肾门上方靠腰大肌侧分离出肾动脉，钛夹钳夹并剪断。然后将肾盂上提并于该处靠近腹腔侧分离出肾静脉，肾静脉用7号丝线结扎后再上钳夹并剪断或腔内切割缝合器切断肾静脉。5例肿瘤位于肾脏中、下极直径<5cm肾上腺无侵犯的保留肾上腺，其余14例将肾脏与肾上腺一并切除。标本须装入标本袋经该切口取出。

    2　结果 

    　　19例均获得成功。手术80～150 min，平均(110.26±15.27)min。术中出血40～300 ml，平均(85.14±10.45) ml，术中术后均未输血。术后24～36  h胃肠功能恢复，术后2、3 d拔除肾周引流管。术后住院(7.01±2.10) d。围手术期无任何并发症。术后病理报告均为肾细胞癌，其中18例为透明细胞癌、1例为乳头状细胞癌，无肾周淋巴结转移。术后随访1～49个月，无1例肿瘤复发。

    3　讨论 

    　　自1990年Clayman等完成首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术以来，腹腔镜根治性肾切除也得到了广泛开展。国内张旭等[1]将14例腹腔镜根治性肾切除术和l9例开放性根治性肾切除术相比，认为腹腔镜根治性肾切除术在术中出血、术后疼痛、术后住院天数、恢复期、恢复进食及术后并发症等方面较开放手术有明显优势。随着腹腔镜操作技术的熟练和腹腔镜器械的改进，手术适应证的范围也逐渐扩大。国内杨江根等[2]认为在熟练掌握腹腔镜技术的基础上肿瘤大小不是决定行腹腔镜手术或开放手术的标准，而主要看肿瘤与周围组织的关系，当肿瘤浸润周围组织或器官时，应选择开放手术。本次研究选择的19例病例均为T1N0M0～T2N0M0期，其中6例直径＞5 cm，均取得满意效果。也有学者认为T3a N0M0期患者也是腹腔镜手术适应证[3]。

    　　腹腔镜根治性肾切除手术有经腹腔和经后腹膜两种途径。手术路径的选择可以根据肿瘤的位置、大小及操作的习惯和熟练程度等而定。本次研究认为经腹腔途经操作空间大，暴露好，便于肾蒂血管的处理及淋巴清扫，另外由于腹部肌肉的可拉伸性更便于标本的取出。本次研究的19例均采用经腹腔途经。

    　　腹腔镜根治性肾切除关键是肾蒂血管的处理。常见的有用腔内切割缝合器处理肾动、静脉和将肾动、静脉分开处理两种方法。主要采用将肾动、静脉分开处理的方法。先分离结扎切断输尿管，并上提近段输尿管和肾盂，便于肾门血管的显露分离。肾动脉于肾静脉上方和后面进入肾脏，实际操作中发现于肾门上方靠腰大肌侧寻找肾动脉可以避开肾静脉的遮挡，较于腹侧分离容易，而且避免了大出血可能。离断肾动脉后肾脏体积会缩小，此时再来分离肾静脉将会更容易更安全。肾静脉一般较肾动脉粗大，多数钛夹不能完全套过肾静脉，可先用丝线结扎后再上钛夹或用腔内切割缝合器离断肾静脉。

    　　游离肾脏时保持Gerota's筋膜的完整,可有效避免肿瘤细胞局部种植，降低术后局部肿瘤的复发率。行肾癌根治时是否行患侧肾上腺切除，Albqami等[4]认为可根据肿瘤的位置、大小和肿瘤与肾上腺的关系而定。对肾上极肿瘤须常规切除肾上腺,肿瘤位于肾脏中、下极，直径＜5cm且肾上腺无侵犯的可保留肾上腺。本次研究的5例保留肾上腺的肿瘤均位于肾脏中下极，术后随访未见局部转移。Albqami等[4]研究表明Tl N0M0～T2 N0M0期肾癌淋巴结清扫并不减少局部复发率和增加生存率。因此，本次研究认为常规清扫没有必要，但有时常常会出现实际分期高于术前预期的情况，因此，对疑有分期提高或腔镜下可见肿大淋巴结的须进行淋巴结清扫。取标本时标本须装入标本袋经该切口取出。既可保证标本的完整性，也符合肿瘤的原则。本次研究19例术后随访1～49个月无1例肿瘤复发或切口种植。

    　　腹腔镜肾癌根治因损伤小、痛苦少、出血少、术后恢复快，安全有效等优点已被越来越多的患者和泌尿外科医生所接受。随着腹腔镜器械的不断进步，术者操作技巧的不断提高，腹腔镜根治性肾切除可能成为早期肾癌的首选治疗方法。

【】
  1 张旭, 叶章群, 陈忠, 等. 腹腔镜与开放手术行根治性肾切除术的效果比较[J]． 中华泌尿外科杂志, 2002, 23（1）：97-99．

2 杨江根, 张轶庠, 方烈奎. 把经腹腹腔镜肾癌根治术[J]. 临床泌尿外科杂志, 2007, 22(3)：169-171．

3 李虎林, 刘春晓, 郑少波, 等. 经腹腔途径腹腔镜根治性肾切除术(附7例报告) [J]． 内镜杂志, 2004, 10(2): 73-74.

4 Albqami N, Janetschek G. Indications and contraindicayions for the use of laparoscopic surgery for renal cell carcinoma [J]. Nat Clin Pract Urol, 2006, 3(1):32-37.