JCI 标准下的急诊重型创伤病人的安全转运

【关键词】  JCI 标准 急诊 重型创伤病人 安全转运

急诊院内转运和安全监护对病人的诊断、和预后有着至关重要的作用。根据医疗机构评审联合委员会国际部(joint commission international，JCI)评审的要求，以国际公认的标准，致力于不断改进和提高的医疗质量及病人的安全[1]。 本次研究根据JCI危重病人的转运制度，结合实际情况在急诊创伤病人的安全转运方面进行了有效的探讨和。现报道如下。

    1　资料和方法

    1.1　一般资料　选择2007年1月至2008年1月浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊科207例重型创伤病人，其中男性128例，女性79例，年龄20~84岁，平均年龄为（40.02±2.42）岁。其中颅脑创伤57例、胸部外伤11例、腹部外伤67例、骨折病人30例、联合多发伤36例。JCI标准下重型创伤病人风险评估及禁忌证，转运下列重型创伤病人（Glascow 昏迷评分＜8分，创伤评分＜10分）应严格遵守JCI危重病人转运的制度：①生命体征不稳定； ②意识改变 ；③抽搐；④气管内插管；⑤使用镇静药后有意识抑制等改变；⑥带有有创压力监测管；⑦静脉使用调节血压/心律及呼吸方面的药物。医生评估病人病情,以判断病人，是否可以转运：下列情况发生时禁止转运：① 心跳/呼吸停止；②有紧急气管插管指征,但未插管；③血液动力学及其不稳定，但未使用药物。 并将医嘱书写在病历上。

    1.2　方法　所有重型创伤病人均符合JCI危重病人转运的制度。转运前做好对人员及设备（氧气、静脉通路、蓄电注射泵、便携式心电监护仪、简易呼吸皮囊、气管插管箱、抢救药箱）的准备和病人转运前的准备，包括病人的知情权，保持气道、静脉通路通畅，创伤病人的预处理和各引流管道的处理。在转运过程中密切监测病情变化，及时准确记录，各个环节进行了规范化、制度化管理。

    1.2.1　JCI标准下转运人员的资格认证。参加转运的人员有1名发送调配部的工人和1名护士，根据病人病情的需要可有急诊医生或专科医生一同陪护转运；如病人有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有呼吸治疗科医生陪送转运。参加转运的医护人员均获得由本院技能培训中心颁发的心肺复苏证书和进一步生命支持证书。

    1.2.2　转运时体位正确。烦燥不安的病人会影响检查及转运的安全，应通知医生根据病情予以镇静或用约束具约束等处理。平车转送时必须拉上两侧护栏，注意安全。休克病人头位于推车后方，脑外伤病人头高足低位，昏迷病人头偏向一侧，胸腰椎骨折病人平卧背板。有研究报道，休克病人运送时头部置于推车的前方，脑外伤病人 在运送中没有给予头高足低位，加重脑水肿和脑出血；昏迷呕吐病人没有给予头偏向一侧位，易引起呕吐物误吸而导致窒息[2]。

    1.2.3　转运过程中监测项目。 病人转运的全过程应严密监测生命体征，尤其是对呼吸、循环功能支持效果的观察。具体做法：①对呼吸循环功能的监测。包括心率、血压、呼吸、气道压力、潮气量、无创血氧饱和度以及呼吸音的监测。同时注意结合简单易行的体格检查综合分析，如病人脉率、脉搏强度、肢端末稍温度及毛细血管的充盈时间，可以大致的反映出病人循环功能及外周脏器灌注情况；皮肤、黏膜及颜色变化，有无发绀，病人的呼吸运动状态及双肺呼吸音检查结果可以简单评价病人呼吸功能情况。简单的体格检查还可以发现仪器误差带来的误导，如血压过低时经甲床无创血氧饱和度的监测结果有可能失真，血压过高或过低时无创血压的监测数据也有可能失真等。尤其是多发伤患者，往往伴有不同程度的低血容量性休克，应防止搬动过程中由于体位变化引起重要脏器灌注不足[3]；②各管道监测。很多情况下，转运病人可能同时带有气管插管、中心静脉导管、导尿管、胃管、胸腔引流管等，此时的处理以固定防脱落、观察是否通畅为主；③重要的原发病及并发症的监测：如颅脑外伤、腹腔内大出血、血气胸病人的神志、瞳孔、昏迷评分、创伤评分的变化，并随时告知随同的医生，及时采取应对措施，并做好记录。保持输液管道通畅，维持有效循环。有报道：在转运病人过程中，未及时观察抢救进展情况及病人病情变化，以致病人穿刺部位液体外渗，严重者致肢体肿胀、局部坏死，甚至病人呼吸心跳停止时未及时发现，使病人失去抢救机会[4]。本次研究结果中未发生1例病例死亡。

    1.2.4　完整的病例记录急诊危重病人从就诊到入院的整个抢救过程，每个环节都可能涉及到各种各样潜在性的问题[5]。一份完整的病例记录不仅记载病人的资料，提供病情动态变化的第一手资料，而且作为医护交流和护理科研的资料来源，也为法律依据。 因此根据本院创伤记录单的要求：及时记录抢救处理过程中所执行医嘱的情况，如输入液体及药物的种类和方式。执行抢救操作的时间、各类导管的型号，出入量的统计。还应根据病人情况进行动态的监测与记录：危重病人每5～15分钟一次；病情变化或执行操作、用药等处理时随时记录；护送病人检查时应在离开和返回时记录；检查过程中每l5～30分钟一次或在病情变化时记录。生命体征稳定者每30~60分钟评估和记录一次[6]。通过规范护理记录，提高医院的举证能力，对减少投诉和医疗纠纷具有积极的意义。

    2　结果 

    　　207例病人均安全到达相关科室，为抢救成功争取了宝贵时间，平均转运时间为(10.12±2.13)min，在转运过程中发生氧饱和度改变低于93％ 有3例，血压波动±20mmHg有1例，心率改变±10次/min有6例。这一流程的实施使急诊科重型创伤病人在转运过程中意外事件发生率由原来的3％下降到执行JCI标准后的0％，无发生意外死亡，提高了重型创伤病人院内安全转运的护理质量，深受病人及其他科室医护人员的好评。

    3　讨论 

    　　创伤是当今人类死亡的主要原因之一，严重创伤病人常伴有大出血、休克和多脏器损伤，如抢救不及时可危及生命。这些病人经过抢救及监护，多数情况下要进一步检查、住院或手术。如转运环节操作不当，不但影响病人的诊断及治疗，还可能发生意外或导致死亡，既影响病人救治过程中的医患关系，还可能产生纠纷[7]。因此，如何做好急诊重型创伤病人的安全转运至关重要。

    　　邵逸夫根据JCI标准制定了危重病人的转运制度，急诊科也制定了危重病人转运检查流程，是当前指导本科规范化管理，提高医疗服务质量，加强内涵建设的行动指南。

    　　通过对急诊医护人员的资格认证，在负责重型创伤病人的转运过程中，其并发症发生率大大低于没有经过特殊训练的转运人员陪同的并发症发生率。

    　　综上所述，通过JCI评审，在一定程度上促进了本院的建设和，提高了规范化和化管理水平，推动了医疗质量的改进和提高[8]。急诊重型创伤病人的安全转运从制度的执行、转运人员、风险评估、及转运中监测项目、病历记录，进行了规范化、制度化管理，使医院内病人转运有章可循，更具科学性，同时保证了病人的安全，意外事件发生率由原来的3％下降到0％，从而提高重型创伤病人的抢救成功率。

【】
  １ 黄美丽, 叶志弘, 盛洁华, 等． 通过JCI评审的护理工作要求和体会[J]. 全科医学临床与, 2007, 5（4）：349－350.

2 杨小琼, 李丽英． 院外接诊安全问题与防范措施[J]． 护杂志, 2005, 20(7)：47.

3 赵玉兰． 急珍科危重病人院内安全转运的护理[J]． 中华腹部疾病杂志, 2004, 4(7)：525-527.

4 田丹生． 护理工作中潜在的法律问题及对策[J]． 实用护理杂志, 2005, 21(4)：66．

5 陈艳, 付沫, 陈实娥． 急诊抢救护送记录单的设计与应用[J]． 南方护理学报, 2005, 12(6)：3

6 张悦怡, 杨咏梅, 何春风． 创伤记录单的设计与应用[J]． 中华护理杂志, 2006, 41（1）：56.

7 卢勇, 苏磊, 秦伟毅, 等． 危重患者院内转运的探讨[J]. 中国急救医学, 2005, 25（6）：457.

8 何超． 通过JCI评审 提升医院科学管理水平[J]． 中华医院管理杂志, 2007, 23（9）：609.