冠心病患者sPLA2与hs-CRP联合测定及其临床意义
【关键词】 冠心病 sPLA2 hs-CRP 联合测定
近年来，人们对各种炎症因子对于冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)患者远期心血管事件的影响给予了很大的关注[1]。特别是高敏C反应蛋白(high sensitivity c-reactive protein，hs-CRP)在各项研究中备受重视[2，3]。然而，仅仅测定hs-CRP是否有其局限性？有实验发现，分泌型磷脂酶A2(secretory phospholipase A2, sPLA2)在各种炎症性疾病[4~6]中均有明显升高。因此，本次研究对冠心病患者同时测定了hs-CRP和sPLA2，旨在观察两者联合测定对预测冠心病患者心血管事件的价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 组织标本 选择义乌市中内科2004年8月至2006年6月住院的冠心病患者172例，随访2年，所有病例的冠状动脉造影显示至少1支以上主要冠状动脉狭窄大于50％， 对冠状动脉狭窄＞70％病变的患者行冠状动脉支架植入,已排除房颤、心肌病、肿瘤、严重外伤、严重肝肾功能不全以及感染等其他炎症性疾病。其中男性132例，女性40例，年龄38～79岁，平均年龄(64.18±10.28)岁。以0.03g/L作为hs-CRP的切点[7]，分为高hs-CRP组(≥0.03g/L) 79例和低hs-CRP组(＜0.03g/L) 93例；以sPLA2中位数66.48u/ml作为切点，分为高sPLA2组(≥66.48u/ml) 91例和低sPLA2组(＜66.48u/ml) 81例，冠心病各组患者的一般临床特征比较见表1，各组资料情况比较差异均无统计学意义（P均＜0.05）。 hs-CRP≥0.03g/L合并sPLA2≥66.48u/ml者共有48例；低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）(＜1.3g/L)者148例。所有患者采血时均已签署知情同意书。
1.2 方法 受试者于冠脉造影当日术前采桡动脉血5 ml，不作抗凝处理。以3000 r/min离心10 min后取血清，－20℃保存待测。采用日本Olympus AU2700全自动生化分析仪测定高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C）、LDL-C和hs-CRP等。用ELISA法检测血清sPLA2(试剂盒由美国R&D公司生产)。检测符合实验室质控标准。所有患者按照冠心病二级预防要求给予治疗，包括阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂、β受体阻断剂和他汀类等药物，有支架植入的病人常规给予氯吡格雷至少1年。
1.3 随访 随访时间2年，至2007年6月结束（死亡病例以死亡时间为终止时间），通过门诊、病房或电话方式随访，未有失访病例。主要观察sPLA2、hs-CRP对远期心血管事件的预测意义。心血管事件包括冠脉重建、需要住院的复发性心绞痛、心肌梗死、严重心衰（纽约心功能分级Ⅲ～Ⅳ级）、脑卒中、心血管死亡（致死性心肌梗死、致死性心力衰竭、致死性卒中、猝死）。
1.4 统计学方法 应用SPSS 10.0软件进行统计学分析。通过单样本K-S检验观察计量资料的数据分布类型。以传统危险因素如高血压、糖尿病、吸烟史（每天＞10支超过10年）、冠脉3支病变为协变量，通过Cox比例风险模型分析高sPLA2以及高hs-CRP水平与远期心血管事件的关系并分别其相对危险度。计数资料用卡方趋势检验。数据相关性分析采用Spearman' Rank相关性检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2年的随访结果 随访2年，共发生心血管事件49例，其中包括冠状动脉血管重建12例、需要住院的复发性心绞痛患者18例、严重心力衰竭8例、急性心肌梗死2例、脑卒中3例、心血管系统疾病致死6例。
2.2 Spearman's Rank分析结果 sPLA2与hs-CRP呈正相关（r =0.23，P＜0.05），但sPLA2与年龄、BMI、LDL-C无明显相关性(r分别= -0.17、0.04、0.02，P均＞0.05)。
2.3 sPLA2和hs-CRP各水平组患者的6～24月的心血管事件发生率见表2
由表2可见，高sPLA2组患者的心血管事件发生率在12月、18月、24月，与低sPLA2组患者比较，差异均有统计学意义(χ2分别= 6.58、9.32、4.35，P均＜0.05)；高hs-CRP组的心血管事件发生率在6月、12月、18月、24月与低hs-CRP组比较，差异均有统计学意义(χ2分别=4.05、8.56、16.41、8.81，P均＜0.05)。高sPLA2+ 高hs-CRP患者的心血管事件发生率在12月、18月、24月，分别与高sPLA2组及高hs-CRP组比较，差异均有统计学意义(χ2分别=3.78、10.21、8.78、 4.21、9.66、4.60，P均＜0.05)。
2.4 远期心血管事件 在调整了传统危险因素如高血压、糖尿病、吸烟、冠脉3支病变后，高sPLA2、高hs-CRP和高sPLA2+ 高hs-CRP患者的相对危险度（relative risk，RR）分别为2.76、2.55、3.34。在低LDL-C冠心病患者中，高sPLA2、高hs-CRP及高sPLA2＋高hs-CRP组患者2年后发生心血管事件的RR分别为2.66、2.77、3.73。
3 讨论
近年来，有研究提示，即使低LDL-C的个体仍然有发生冠心病及远期心血管事件的风险[8]，于是炎症因子逐步受到关注，特别是hs-CRP被认为在动脉粥样斑块的形成和破裂中起到了关键作用。本次研究以0.03g/L为切点[7]，将冠心病患者分为高hs-CRP组和低hs-CRP组。经过2年随访，两组发生心血管事件的风险在6个月之后开始差异统计学有意义（P ＜0.05)；调整了相关传统事件危险因素后，提示高hs-CRP为预测远期心血管事件的独立危险因素，这与之前的研究结果一致[3]。然而，对于冠心病，特别是伴低LDL-C的患者，仅仅观察hs-CRP预测心血管事件是否足够，报道较少。
在本次研究中，同时测定了血清sPLA2的水平。sPLA2属于磷脂酶家族的小分子酶类(14 kDa)，存在钙离子依赖性，经白介素-1、肿瘤坏死因子-α等[9]炎症因子的刺激，主要由血管平滑肌细胞和巨噬细胞产生并在体内组织有广泛的分布。它能够水解细胞膜及脂蛋白包括LDL、高密度脂蛋白的磷脂酰胆碱的第2位酰基，产生游离脂肪酸和溶血磷脂胆碱，后者能进一步水解产生其他细胞因子如血小板活化因子、溶血磷脂酸等，从而导致动脉粥样斑块的形成或破裂[10]。sPLA2还可以水解修饰LDL颗粒，使其更容易进入动脉内膜，这些颗粒经sPLA2修饰后易被氧化，与蛋白聚糖的亲和力增加、在细胞外大量积聚，引起脂质沉积并介导泡沫细胞及粥样斑块的形成有关[11]。有研究发现在动脉粥样斑块中有sPLA2的高度表达[12]，且在冠心病特别是急性冠脉综合征患者的外周循环血中明显升高[6]，提示sPLA2的增高与冠心病及动脉粥样硬化斑块的不稳定有关。在本次研究中所有对象的sPLA2中位数以66.48u/ml为切点，分为高sPLA2组和低sPLA2组，观察各自的心血管事件，两组在12个月之后开始出现统计学差异（P ＜0.05)，2年后高sPLA2组的事件发生率为38.46％，调整了其他传统危险因素后，提示也是冠心病发生远期心血管事件的独立危险因素之一。
另外，本次研究通过Spearman's Rank分析发现sPLA2与hs-CRP呈正相关，推测sPLA2可能在一定程度上反映了冠心病患者的炎症状态。然而，在高sPLA2合并高hs-CRP患者，其心血管事件发生率则明显高于前两者（P ＜0.05)，随访2年后观察相对危险度，与单因子升高者相比（P ＜0.05)，大大增加了对心血管事件的预测价值。即使在低LDL-C的冠心病患者，仍然可见到类似的结果，这提示对于冠心病患者，与单独测定hs-CRP相比，联合测定入院时sPLA2及hs-CRP水平将更有助于预测远期的心血管事件。hs-CRP、sPLA2是冠心病及心血管事件独立危险因素的重要补充，在伴低LDL-C的患者，联合测定sPLA2和hs-CRP仍然表现出其重要意义。
由于受到本次研究样本量和观察时间的限制，以及在随访中冠心病二级预防药物的使用未能完全一致，对远期心血管事件的发生可能存在一定的影响，或许使用sPLA2抑制剂能更好阐明其作用机制[13]。
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１ Ozeren A, Aydin M, Tokac M, et al. Levels of serum IL- 1beta, IL-2, IL-8 and tumor necrosis factor-alpha in pa-tients with unstable angina pectoris[J]. Mediators Inflamm, 2003, 12(6): 361-365.
2 Nader R, Paul M. High-sensitivity C-reactive protein: a novel and promising marker of coronary heart disease[J]. Clin Chem, 2001, 47(3):403-411.
3 Laurie G, Louis L. High-sensitivity C-reactive protein is the most effective prognostic measurement of acute coronary ev-ents[J]. Am J Crit Care, 2002, 11(5): 482 - 486.
4 Masuda S, Murakami M, Komiyama K, et al. Various secre- tory phospholipase A2 enzymes are expressed in rheumatoid arthritis and augment prostaglandin production in cultured synovial cells[J]. FEBS J, 2005, 272(3):655-672.
5 Dullemen H, Wolbink G, Wever P, et al. Reduction of circulating secretory phospholipase A2 levels by anti-tumor necrosis factor chimeric monoclonal antibody in patients with severe Crohn's disease. Relation between tumor necrosis factor and secretory phospholipase A2 in healthy humans and in active Crohn's disease[J]. Scand J Gastroenterol, 1998, 33(10): 1094-1098.
6 于路, 姜文兵, 傅国胜, 等. 冠心病患者分泌型磷脂酶A2 的变化及其与白细胞介素8、溶血磷脂酸的关系[J]. 中华心血管病杂志, 2006, 34(9): 812-815.
7 Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clin-ical and public health practice[J]. Circulation, 2003, 107(3): 499-511.
8 Kannel WB. Range of serum cholesterol values in the population developing coronary disease[J]. AM J Cardiol, 1995, 76(9): 69C-77C.
9 Adibhatla RM, Hatcher JF. Secretory phospholipase A2 IIA is up-regulated by TNF-alpha and IL-1alpha/beta after tra-nsient focal cerebral ischemia in rat[J]. Brain Res, 2007,1134(1): 199-205.
10 Niessen H, Krijnen P, Visser C, et al. Type II secretory phospholipase A2 in cardiovascular disease: a mediator in atherosclerosis and ischemic damage to cardiomyocytes[J]? Cardiovasc Res, 2003, 60(1): 68-77.
11 Hurt-Camejo, Eva A, Camejo, et al. Phospholipase A2 and small, dense low-density lipoprotein[J]. Curr Opin Lipidol, 2000, 11(5): 465-471.
12 Ghesquiere S, Gijbels M, Anthonsen M, et al. Macrophage- specific overexpression of group IIa sPLA2 increases athe- rosclerosis and enhances collagen deposition[J]. J Lipid Res, 2005, 46(2): 201-210.
13 Cunningham TJ, Maciejewski J, Yao L. Inhibition of secreted phospholipase A2 by neuron survival and anti- inflammatory peptide CHEC-9[J]. J Neuroinflammation, 2006, 11(3): 25.
