舒芬太尼、芬太尼和瑞芬太尼预防异丙酚注射痛的应用探讨
【摘要】 目的研究不同阿片类药物舒芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼对异丙酚注射痛的影响。方法择期手术患者250例，ASAⅠ～Ⅱ，按随机、对照、双盲法均分为五组:空白对照组（0.9%氯化钠注射液3ml，n=50）、舒芬太尼组（10μg，n=50）、芬太尼组（100μg，n=50）、瑞芬太尼组（15μg，n=50）和2%利多卡因组（3ml，n=50），所研究的阿片类药物均稀释成3ml溶液。研究药物注入外周静脉后1min后以0.5ml/min的速度注射异丙酚（1%得普利麻）50mg。立即观察和询问注射处有无疼痛，并进行评估。结果利多卡因组、舒芬太尼组、瑞芬太尼组和芬太尼组都显著降低了异丙酚的注射痛（χ 2 分别=38.45、18.53、12、73和12.73，P均<0.05）。但阿片类药物的明显有一副作用为咳嗽，同时阿片类药物减轻异丙酚注射痛的有效性不如利多卡因组（χ 2 =8.73，P<0.05）。所研究的4种药物有效性为利多卡因>舒芬太尼>瑞芬太尼>芬太尼。结论三种阿片类药物都显著的降低了异丙酚的注射痛，阿片类药物除了中枢的镇痛作用外在外周可能有直接的局麻作用。
【关键词】 舒芬太尼 芬太尼 瑞芬太尼 异丙酚 注射痛
【Abstract】Objective To compare the efficacy of sufentanil，fentanil，and remifentanil inminimizing pain caused by in-jectionofpropofol.Methods Weundertookarandomized，placebo-controlled，double-blindstudyin250patients.The patientsweregiven saline（3ml，n=50），sufentanil（10μg，n=50），fentanil（100mg，n=50），remifentanil（20μg，n=50），or2%lidocaine（60mg，n=50）dilutedintoa3ml solution.Thevenousretentionofthedrugswasmaintainedfor1min，andthenIVadministrationofpropofol50mgin10s.Painassessmentsweremadeimmediatelyafterthepropofolinjection.Results Lidocaine，sufentanil，remifentanil andfentanil all significantlyreducedpropofol injectionpainmorethanplacebo（χ 2 =38.45，18.53，12.73and12.73respectively，P<0.01），buttherewere more side effects in the opioid druggroups especially cough.Lidocaine had better effectthan opioids to reduce propofol injection pain（χ 2 =8.73，P<0.05）.The orderof efficacywas lidocaine>sufentanil>remifentanil>fentanil.Conclusions Sufentanil，fentanil，and remifentanil canreduce propofol injectionpainobviously.The peripheral analgesic effects oftheseopioids are duetotheir local anesthetic activity.
【Key words】sufentanil;fentanil;remifentanil;propofol;injection pain
异丙酚作为一种静脉麻醉药目前在临床上已经广泛的使用，不良反应较少，但是异丙酚在开始注射时局部产生的烧灼样疼痛，发生率约在28.00%～90.00% ［1］ 。为了减轻注射痛，临床上应用了多种药物和方法。本研究通过预先应用不同阿片类药物或利 多卡因从而比较其减轻异丙酚注射痛的临床效果。
1资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年3月至8月入住浙江大学医学院附属邵逸夫行择期手术患者250例，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiololgist，ASA）Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～60岁，平均（47.15±1.25）岁，排除肝肾疾患、糖尿病、心动过缓、神经功能紊乱、 血栓性静脉炎，慢性疼痛综合征。将其随机均分为空白对照（P）组、舒芬太尼（S）组、芬太尼（F）组、瑞芬太尼（R）组和利多卡因（L）组，每组50例。五组患者一般情况比较见表1。
各组在年龄、体重、性别及ASA分级的差异均无统计学意义（P均>0.05）。
1.2麻醉方法 所有患者术前均未用药，使用20号的进口套管针行前臂静脉穿刺并连接微泵。应用药物分别为P组:0.9%氯化钠注射液3ml;S组:舒芬太尼10μg;F组:芬太尼100μg;R组:瑞芬太尼15μg;L组:2%利多卡因60mg（3mL）。阿片类药物用0.9%氯化钠注射液稀释至3ml，以0.5ml/s的速度注射，注射前在前臂绑一压脉带，注射不同药物的同时观察有无过敏、瘙痒以及疼痛、咳嗽等不适的发生。注射1min后放松压脉带，予异丙酚50mg，注射速度同样为0.5ml/s。
1.3疼痛评估 由同一个医生在药物注射的同时观察和评估疼痛的程度，同步记录相关指标数据，疼痛的程度用四分法评价 ［2］ 。 0:未诉疼痛;1=轻微疼痛（在提问时诉有疼痛，但没有任何的表情动作）;2:中等疼痛（在提问时诉有疼痛，并有一定的表情动作，或者不问及便立即表示有痛感）;3:剧烈疼痛（立即主诉疼痛并伴有面部痛苦状，胳膊扭动或流泪）。
1.4统计学处理 全部资料均用SPSS11.5统计软件进行处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示。组间比较采用方差分析;计数资料组间比较采用卡方检验。设P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
五组的疼痛程度及咳嗽发生情况分析见表2。由表2可见，和对照组相比较，利多卡因组、舒芬太尼组、瑞芬太尼组、和芬太尼组都显著降低了异丙酚的注射痛（ χ 2 值分别为38.45、18.53、12.73和12.73，P均<0.05）。但阿片类药物注射时有一明显的副作用:咳嗽，其中以瑞芬太尼的发生率最高为12%，舒芬太尼组为10%，芬太尼组为6%。同时，阿片类药物减轻异丙酚注射痛的有效性不如利多卡因组（χ 2 =8.73，P<0.05）。
3讨论
局部注射痛是静脉注射异丙酚常见的不良反应，但其产生机制尚不明确。目前认为其化学机制可能是游离的异丙酚进入血管后，血管内皮细胞释放激肽原直接刺激神经末梢而致痛 ［3］ 。本次研究中异丙酚注射痛的发生率为82.00%，与报道的发生率为85.00%相似 ［4］ 。
缓解异丙酚注射痛已经有了大量的临床研究，包括药物的和非药物的方法，主要有使用全身或局部镇痛作用的药物、选用粗大静脉、减慢注射速度、改变制剂成分、改变药物浓度和温度、使用滤器等方法。本次研究考虑到阿片类药物是静脉麻醉诱导、维持的主要用药，研究其减轻异丙酚注射痛的临床效果、机制、剂量及给药时机有很大的实用性。并将其和利多卡因同时进行研究，因为注射前使用2%利多卡因已经被作为一种有效的缓解疼痛的方法之一，其作为一种局麻药能作用在前臂可兴奋细胞膜从而阻断末梢痛觉的传导。一般使用利多卡因后注射痛的发生率在4%～6%，但本次研究得出的结果较其高，为20.00%。可能因为在利多卡因注射后1min才注射异丙酚，其局麻作用有所减弱。
阿片类药物是中枢受体介导的镇痛剂，但其有无局部麻醉作用，目前尚不明确。有报道阿片类药物外周有受体存在 ［5，6］ 。本次研究选择了长、中、短效的三种不同阿片类药物，实验设计时为了排除阿片类药物的全身作用，而使用压脉带阻断血流1min，使研究的阿片类药物在注射局部停留。阻断时 间1min，使所有选择药物都能起效。研究结果表明利多卡因和三种阿片类药物都有效降低了异丙酚的注射痛（P均<0.05），舒芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼降低了异丙酚注射痛的程度，也降低了其发生率，但其有效性不如利多卡因（P均<0.05）。所研究的4种药物缓解注射痛的有效性为利多卡因>舒芬太尼>瑞芬太尼>芬太尼。同时发现阿片类药物诱导时有明显的咳嗽副作用。这提示了行前臂血流阻断时仍有少许药物入血作用于呼吸道相关受体引起咳嗽，但较文献报道阿片类药物的咳嗽发生率50.00%要明显低下 ［7］ ，这说明本实验阻断虽然不够完善但还是有效的。
在临床的实际操作中为了减轻患者的注射痛，利多卡因预先注射或和异丙酚混合使用是比较理想的方法之一 ［8，9］ 。但是预先注射利多卡因有一定的不方便，而且常常被麻醉医生遗忘，配置的混合药物放置时间一般也不能超过半小时。而阿片类药物是静脉麻醉诱导、维持的主要用药，本次研究通过改变传统的给药顺序，预先小剂量注射阿片类药物，既方便又能有效减轻异丙酚引起的注射，符合麻醉药安全有效的原则。但对于其机制，还需要更进一步的研究。
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