介入溶栓治疗脑静脉窦血栓5例

【关键词】  脑内静脉窦血栓

    脑内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus throm-bosin，CVST）是一种特殊类型的脑血管病。临床表现复杂多样而无特异性，常病情危重，病死率高达20%～78% ［1］ 。本病如能早期诊断，合理，70%可完全恢复，11%遗留残疾或后遗症，19%导致死亡 ［2］ 。随着影像学的，使本病能够得以早期诊治。本次研究5例CVST经局部介入溶栓治疗的病例，报道如下。

    1资料与方法

    1.1一般资料 选取台州2004～2006年收治并行溶栓治疗的CVST患者5例，其中男性2例，女性3例，年龄26～40岁，平均年龄（34.00±6.12）岁。有分娩史2例、合并Moyamoya病（脑底异常血管网病，即“烟雾病”:因脑血管照影在脑底部可见到异常的血管网，象吸烟时吐出的烟雾，故名）1例、中耳炎1例、1例原因不明。均为亚急性或急性起病，5例均有不同程度头痛、呕吐、癫痫发作、颈项强及视乳头水肿。伴视物不清2例、有昏迷1例、1例合并癫痫持续状态，偏瘫、发热3例、脑膜刺激征5例。

    1.2辅助检查5例患者全部行腰穿检查:2～4次不等，入院时3例颅内压185～290mmH 2 O，2例颅内压300mmH 2 O以上，平均（226.11±34.23）mmH 2 O;脑脊液:有3例白细胞在15×10 6 ～98×10 6 /L，平均（56.80±30.50）×10 6 /L，蛋白24～87mg/dl，平均（49.60±24.03）mg/dl，糖氧化物正常。脑电图:2例高度不正常，2例中度不正常，1例轻度不正常。2例行头磁共振成像（MRI）及磁共振血管造影（MRV）检查，1例右顶叶皮层区短T1长T2信号，1例头MRI两侧大脑半球多发异常信号，上矢状窦及右侧横窦节段性流空消失;MRV颅内静脉窦显示不佳或未显示。直接行数字减影血管造影（DSA）造影显示3例为上矢状窦、横窦及乙状窦充盈缺损，1例为上矢状窦并横窦充盈缺损、1例横窦及乙状窦充盈缺损。

    1.3方法 手术在局麻下经右股动脉及左股静脉穿刺后置入动脉鞘，全身肝素化。首次给肝素钠的剂量为0.67mg/kg，以后每小时追加1次。第二次为首次剂量的1/2，第三次为第二次剂量的1/2，以后每小时追加的剂量同第三次。用5F造影导管行脑血管造影，观察静脉期的显影情况并确认病变的部位和程度，为进一步的治疗提供依据。其中2例在行股动脉插管DSA检查的同时将5F单弯导管置于皮质静脉显影差或动静脉循环时间显著延长侧的颈内动脉或椎动脉颅底段，以1000U/min速率持续泵入稀释的尿激酶，每2～3小时检测凝血功能1次。3例静脉窦接触溶栓:把7F导引管送至颈静脉口处，在路径图（roadmap）的引导下用0.035导丝将6F导引导管（Envoy，CordisCo）送到颈静脉球处，0.014微导丝（Luge，BostonScientificLtd）辅助把微导管送到病变部位近端。对于有部分引流的CVST患者小心转动导丝，在血栓内探出一条隧道，尽可能把微导管送到病变部位远端（上矢状窦血栓形成）或窦汇处（横窦或乙状窦血栓形成），以1万U/min的速度用微量泵泵入尿激酶，随时手推造影，观察血栓解溶情况，随着血栓溶解，不断将微导管向前推进，直至静脉窦主干通畅，术中每2小时检查一次凝血4项，监测纤维蛋白原含量，使其维持在100mg/L以上，术中尿激酶总含量80～100万U。24h后复查脑血管造影，2例脑血管造影病变处静脉窦通畅情况满意，24h后拔除导管鞘，继续给予抗凝治疗（低分子肝素0.4mg/12h皮下注射，治疗3d后改为口服华法令，维持抗凝半年）。

    2结果

    5例数字减影血管造影（digital subraction an-giograpuy，DSA）造影显示脑动静脉循环时间均明显延长>10s，以静脉期为主>5s，4例显示上矢状窦中后段充盈缺损，其中，3例为上矢状窦、横窦及乙状窦充盈缺损，其中1例不显影，1例为上矢状窦并横窦充盈缺损，1例横窦及乙状窦充盈缺损。2例在行股动脉插管DSA检查的同时从导管内注入尿激酶;3例经皮股静脉插管，用微量泵泵入尿激酶溶栓治疗;溶栓时间6～18d，平均（7.40±6.06）d，尿激酶剂量25～100万U，平均（57.00±37.74）万U。1例因有Moyamoya病合并出血，其余4例在溶栓24h后用低分子肝素0.4mg/12h皮下注射，治疗3d后改为口服华法林，维持抗凝半年，监测凝血酶原时间、部分凝血酶时间，国际标准比率维持在2.5～3.5之间。5例病人配以脱水，大量VitB 1 、VitB 12 营养神经，并积极治疗原发病，如为炎性配合强有力的抗生素治疗;如非炎性配合刺五加、葛根素等中药活血化瘀，另外1例短期抗癫痫，余4例未抗癫痫治疗。复查血管造影或MRV检查证实，3例患者静脉窦主干通畅，皮层静脉和深静脉恢复正常;2例部分再通，皮层静脉和深动脉部分代偿。出院前5例患者腰椎穿刺压力正常。5例经上述治疗均痊愈出院，无任何后遗症，并随访半年，无再发及后遗症。

    3讨论

    CVST是一种少见脑血管病。CVST的主要病理生理改变为脑血液循环的流出道闭塞，使脑组织静脉压升高，脑淤血、水肿、颅内压升高，严重者可有静脉性脑出血及蛛网膜下腔出血，故治疗的关键在于如何尽快开通阻塞的静脉窦。内科全身抗凝治疗，通过改变全身的高凝状态，使血栓逐渐溶解，起效慢，需要的时间长。近年来，随着医学数字化影像技术的飞速发展，DSA技术得到了广泛的应用，DSA不仅作为诊断CVST的金标准，同时也为该疾病进行介入治疗提供了一个很好的平台。国内外报道，静脉窦内接触性溶栓、机械性破栓、经动脉溶栓治疗和静脉窦内支架置入术等治疗方法有较好的疗效，但由于例数较少尚不能评价其益处及危险比例 ［4～9］ 。血管内机械碎栓和静脉接触性溶栓将机械破坏和药物溶栓相结合，即通过机械手段先使血栓裂解，从而增加血栓与溶栓药物的接触面积，来加强溶栓效果 ［4，6］ 。

    介入溶栓治疗适应证:介入治疗常用于静脉窦血栓经过系统内科治疗疗效不好者及临床有预后差的因素存在时，尤其是存在血栓累及深静脉系统、昏迷、并发脑出血、高龄、中枢神经系统感染等情况时，全身抗凝治疗效果差，容易出现并发症的患者。

    并发症及其防治:介入溶栓的并发症主要是颅内出血和内脏出血。治疗时，应严格控制溶栓剂的输入速度，注意监测凝血指标。静脉窦内分隔较多，介入治疗过程中也可导致引流静脉破裂和静脉 窦壁的穿孔、撕裂，实际操作时应尽量在路经图下操作导管和导丝，避免操作幅度过大 ［4］ 。此外还可有感染、穿刺部位假性动脉瘤形成等其他并发症。操作中导管导丝要轻柔，勿将微导管微导丝导入皮层静脉，以避免引流静脉破裂或静脉窦壁穿孔。对病程长、血栓溶解缓慢的患者，可将微导管的尖端放置到血栓远端，保留导管，小剂量持续泵入尿激酶（5万U/h）。

    血管内介入治疗可减少溶栓剂使用剂量，脑静脉窦血栓的再通率明显增高  ［7］ ，临床症状改善率达93%，病死率为3.8% ［4］ 。大部分患者预后较好，功能能够完全恢复，但婴儿、高龄患者、昏迷和颅内出血患者一般预后较差。经过系统治疗后有12%的患者仍会复发 ［9］ 。

    本次研究5例患者均经DSA证实为CVST，其中2例在股动脉插管行DSA检查的同时从导管内注入尿激酶，进行颅内动脉溶栓治疗;3例经皮股静脉插管，经微导管向上矢状窦内注入尿激酶溶栓治疗，之后配合抗凝、脱水等治疗。5例病人经溶栓治疗后复查DSA或MRV静脉窦完全或部分再通，除1例有Moyamoya病并发颅内出血，余无任何并发症，均痊愈出院。但本次研究例数较少有待进一步及积累。

【】
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6Lee SK，Brugge KG.Cerebral venousthrombosis in adults:the roleofimaginge-valuationandmanagement［J］.ClinNAm， 2003，13（1）:139-152

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