MRCP在诊治急性胆囊炎合并肝功能异常病人中的价值
【关键词】 MRCP 急性胆囊炎合并肝功能异常
急性胆囊炎(acute cholecystitis, AC）是外科的常见病，有较多病例合并有肝功能异常，需针对病因作相应[1]。作者对197例AC合并肝功能异常病例的磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholan- giopancreatography, MRCP)检查指征作了分析研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月至2007年2月诸暨市第四人民外科收治AC合并肝功能异常患者197例，其中男性87例，女性110例，年龄27～76岁，平均年龄（48.53±4.12）岁。急性胆囊炎的诊断标准：右上腹疼痛，压痛，反跳痛，血白细胞升高（15.80×109/L～22.75×109/L），B超提示胆囊有急性炎症改变。其中非结石性胆囊炎23例、肿囊坏疽周围渗出47例、结石胆囊颈部嵌顿时36例，所有病例同时伴有肝功能异常：胆红素升高和/或转氨酶升高和/或碱性磷酸酶升高，剔除肝功能Child评分[2]为C级病人。
1.2 方法
1.2.1 筛选标准 血直接胆红素大于14umol/L或碱性磷酸酯酶（alkaline phosphatase,AKP）大于112U/L或胆总管直径大于0.8cm。以此三项标准作为进一步做MRCP检查的指标。
1.2.2 处理方法 ①常规肝炎病毒学检查，排除可能因肝炎、药物等引起肝功能异常；②对符合筛选标准者作MRCP检查，MRCP阴性者选择腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)或开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC），可疑病例行术中胆道造影(intraoperative cholangiography，IOC），合并胆总管结石者先行内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)再作相应处理;③低于筛选标准者，直接作LC或OC；④术后作护肝治疗，避免应用损肝药物。
1.3 统计学方法 所有数据由SPSS10.0软件包进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，均数比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，设P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
197例病人全部治愈出院，直接手术组与MRCP组病人的情况比较见表１、2。
由表１可见，两组患者平均年龄和平均手术时间差异无统计学意义，直接手术组平均费用和平均住院时间均低于MRCP组，差异有统计学意义 （t=423.51、11.28,P均<0.05）。
由表2可见，总胆漏发生率为5.44%（11/197），无胆道残余结合发生，无再次手术病例。MRCP组的LC中转率、EST率、胆漏发生率均较直接手术组高（χ2=8.84、8.84、9.61,P均<0.05）。
3 讨论
本组资料占同期AC病例的31.55%（197/621）。AC合并有肝功能异常的原因大致可分为三类：①单纯的胆囊结石、胆囊炎因可能有细小胆囊结石或炎性胆汁通过胆囊管、胆总管而排入十二指肠，引起Oddi’s括约肌炎症水肿，甚至胆道动力学的改变，进而引起肝功能异常；②胆囊结石合并胆总管结石，其比例为15%~18%[3]；③结石以外的原因，如肝炎、肝硬化、胰腺炎、药物因素等。本组资料中病例因已作门诊初诊，其肝功能异常大部分为单纯胆囊结石、胆囊炎引起，占93.90%（185/197），适宜作胆囊切除术，尽管部分病例丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高，术后很快恢复正常，但有11例（5.58%）病人因合并有胆管结石需进一步处理。Ladocsi等[4]报道占2%~7%，并称之为隐匿性胆管结石。
为了在术前筛选出这部分隐匿性胆管结石，从而减少术后麻烦，减少医疗纠纷的发生，外科医生有多种选择，包括多次B超、CT扫描等，MRCP发现胆管结石的特异性与敏感性较高[5]，但如果将MRCP作为常规检查，不也不现实，所以我们提出了以血直接胆红素、AKP、胆总管直径作为筛选标准，胆红素与AKP反映了胆道梗阻及其压力变化，而胆总管直径则直接说明了胆管下段的通畅情况。用上述标准作初步筛选，有149例病人直接作手术，术后有3例因Oddi’s括约肌功能异常作EST；48例作了MRCP，发现结石病例12例，术前均作了EST,全部病例无胆道残余结石发生。而MRCP组的LC中转率、胆漏发生率较直接手术组为高（P<0.05），说明了MRCP组手术难度较大，应引起重视。
孙晓东等[6]曾在“腹腔镜胆囊切除术中应用评分系统行选择性胆道造影的前瞻性研究”一文中提到，性别、ALT、AKP、血胆红素、B超结果等在选择性胆道造影中有较大的权重。我们在了其标准后，选择以血直接胆红素水平、AKP水平、胆总管直径三项作为筛选标准，选择性地在术前作MRCP检查，与其比较，有胆管结石者术前即被告知，病人相对容易接受，而且IOC还存在置管能否成功等问题，是否可以作为对可疑病例的一种补充检查，有待作进一步考证。
【参考】
１ 石景森, 卫炳煌. 胆道外科基础与临床[Ｍ]. 北京：人民卫生出版社, 1703.421.
2 石美鑫. 实用外[Ｍ]. 第2版. 北京：人民卫生出版社, 2002. 989.
3 姚英民, 刘表光, 于良, 等. 腹腔镜胆道造影胆总管切开取石的体会[J]. 西安医科大学学报, 2003, 23（19）:84-85.
4 Ladocsi LT, Benitez LD, Filippone DR. Intraoperative cho- langiography in laparoscopic cholecystectomy, A review of 734 consecative cases[J]. Am Surg, 1997, 63（26）:150-156.
5 苏壮志, 李坤成. 单次激发厚层投射磁共振胰胆管造影对 胆系结石的诊断价值.CT和MRI杂志[J], 2003, 1(1): 38-41.
6 孙晓东, 蔡秀军, 吴金民, 等. 腹腔镜胆囊切除术中应用评分系统行选择性胆道造影的前瞻性研究[J]. 中华外科杂志,2002, 40(8)：604.
