儿童胆石症34例临床分析
【关键词】 儿童胆石症
儿童胆石症发病率较成人低，但其成因复杂，病史、体征常不典型，导致其误诊误治率高。我院收治15岁以下胆石症患儿34例，占同期胆囊结石患者的0.63%（34 / 5 380），其中行手术25例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年1月至2008年1月台州肝胆外科共收治胆石症患儿34例，其中男性13例，女性21例，男女比1∶1.62；年龄3~15岁，平均（9.44±3.59）岁，其中3~8岁12例，9~15岁22例；按体重/身高2的体重指数（BMI）划分，正常体重17例，超重11例，轻度肥胖4例，中度肥胖2例；病程2d~6年；有家族史4例；合并镰状细胞贫血病1例，胆总管结石3例，慢性阑尾炎1例，胆囊息肉1例，胆囊坏疽穿孔导致弥漫性腹膜炎1例。
1.2 临床表现 右上腹疼痛有25例，中上腹疼痛6例，腹痛位置不确定3例，恶心、呕吐21例，发热12例，黄疸2例，肩背部放射痛13例。Murphy症阳性14例，右上腹有反跳痛5例。误诊为胃病3例，急性病毒性肝炎1例，腹痛待查4例。
1.3 辅助检查 白细胞升高15例，总胆红素升高4例，肝功能转氨酶升高8例，γ谷氨酰转肽酶升高9例，血脂异常12例。34例均经B超确诊，提示：胆囊壁均有不同增厚、毛糙，多为多发小结石，最大直径约16mm，13例结石嵌顿于颈部，其中1例B超发现有合并胆总管结石未行磁共振胆管造影（MRCP），8例因年龄太小无法配合未行MRCP检查，余25例均经MRCP检查，2例经MRCP检查发现有合并胆总管结石，5例发现胆囊管偏长，均未合并有肝内胆管结石。
1.4 方法 对34例儿童胆石症患者的临床资料进行回顾性分析。
2 结果
入院后除1例胆囊穿孔行急诊手术外，其余均先经保守治疗，9例经保守治疗缓解后家长拒绝手术，24例行择期手术治疗，6例行开腹手术，3例合并胆总管结石先行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石后再行腹腔镜胆囊切除术(LC)，15例单纯行腹腔镜手术，其中1例同时行阑尾切除术。腹腔镜手术采用3孔法(兼行阑尾切除也为3孔法[1])，平均手术时间（27.33±11.68）min，均顺利完成。术中发现胆囊管长而扭曲8例，胆囊动脉跨于胆囊管前方压迫胆囊管2例，胆囊管旁淋巴结肿大压迫胆囊管1例。术后3~8d出院，平均随访1年余无异常。
3 讨论
胆囊结石在成人常见，发病率为6.69%，儿童胆囊结石发病率比成人明显要低，曹葆强等[2]报道儿童胆石症在住院胆石症手术病例中的比例为0.67%，本组资料显示比例为0.63%，与之相仿。儿童胆囊结石形成病因复杂，目前认为与胆汁淤积、溶血性贫血、遗传因素以及过胖、禁食、性早熟及高脂饮食等有关[3]。Suell等[4]报道镰状细胞贫血患儿在10岁以下有15％并发胆囊结石，在10~14岁有22％并发胆囊结石，其次多见于遗传性球行红细胞增多症及地中海贫血等；此外，根据报道[5]，还有可能与回肠切除或回肠病变及胆道感染等有关。
根据本次研究的病例来看，术中共发现有11例存在胆汁淤积的始动因素，提示胆汁淤积可能是导致儿童胆囊结石发生的最重要的原因，同时也提醒我们对于儿童胆囊结石术中应非常小心，警惕其胆道变异情况，避免胆道损伤。本组有1例合并镰状细胞贫血，远远低于国外报道，提示我们今后有必要对儿童胆囊结石病人进行血液系统疾病的进一步检查以及对镰状细胞贫血、遗传性球形红细胞增多症及地中海贫血等血液疾病患儿进行常规腹部B超的检查。本组中有家族史4例，但还需排除家庭共同饮食习惯因素的影响。本组男女比例为13∶21，特别是青春期女性比例明显要高，体重指数超标的比例为50％，高脂血症比例为35.3%，提示可能与性早熟、营养过剩、肥胖等有关。
儿童胆囊结石较少见，且病史、体征常不典型，以及儿科医师对该病的认识不足等原因常导致该病的误诊率较高，本组误诊率为23.5％(8/34)，与国内报道的31.8％[6]相仿，其误诊率相对以前较低可能与B超的广泛应用有关，我们体会是对待腹痛的患儿，特别是右上腹痛，若同时又合并有肩背部放射痛、恶心、呕吐、发热、黄疸中的一种或多种，均应常规予以行肝胆B超，可以大大降低误诊率。
儿童胆囊结石常合并急慢性炎症，又加上儿童胆囊壁较薄、大网膜短、机体抵抗力相对较弱等特点，并发继发性胆总管结石、急性胰腺炎、胆囊坏疽穿孔、胆管炎、弥漫性腹膜炎等严重并发症可能性大，国内袁玉华等[6]报道为22.7%，本组为11.8％(4/34)。所以建议一旦确诊，能耐受手术者应尽早择期手术。腹腔镜手术以其创伤小、恢复快等优点，已经成为胆囊切除的首选方法，国外研究提示LC以其创伤小、住院时间短以及低并发症发生率优于开腹手术，甚至有儿童不住院行LC术的研究[7]，并认为手术是安全和费用合理的。本组18例行择期LC术均获得了满意的疗效，儿童LC的操作有其特殊性。①儿童腹腔容量小，腹膜吸收能力强，CO2易弥散入血，加上术中腹内压升高，影响膈肌运动，导致潮气量下降，易出现高碳酸血症及酸中毒。因此在建立人工气腹时，CO2的压力不宜过高，一般控制在12mmHg左右。②由于儿童腹腔空间小，我们首先选择脐下10mm切口以增加手术操作空间，然后在腹腔镜直视下，剑突下10mm切口与肝脏下缘相平，最后一个为右侧锁骨中线肋缘下3~4指的5mm切口。③儿童胆囊结石患者解剖变异较多，我们的经验是先用吸引器钝性推拨显露胆囊动脉，待处理胆囊动脉后可使扭曲冗长的胆囊管拉直，然后显露三管结构，沿汇合部上方离断胆囊管，此方法既减少了胆管损伤及胆囊管残留结石的风险，又避免了术后胆囊管残留过长的缺点。④手术者应当具备丰富的腹腔镜操作经验，熟知儿童期胆道系统的解剖特点以及变异，并且在手术中要比成人LC更加小心谨慎，结合MRCP，分离出三管结构最终确认胆囊管后方可上夹。
对3例合并胆总管结石的患儿我们先行ERCP取石后再行LC术，均取得了成功，我们的体会是通过此办法代替传统的开腹手术，其微创性对于儿童而言更加具有意义，减少了疾病的痛苦以及儿童成长中的心理阴影。
【文献】
１ 蔡柳新, 方哲平, 杜学峰, 等. 改良三孔法腹腔镜胆囊联合阑尾切除术54例分析[J]. 实用医学, 2007, 19(1):44, 46.
2 曹葆强, 梁久银, 王敬民, 等. 小儿胆石症的腹腔镜[J].肝胆外科杂志, 2003, 11(3):179-180.
3 John HT, Waldhausen MD, Denis R. Cholecystectomy is be-coming an increasingly common operation in children [J]. AmJ Sury, 1999, 177(5):346-367.
4 Suell MN, Horton TI, Disi Iop MK, et al. Outcomes for child-ren with gallbladder abnormalities and sickle cell disease [J]. J Pediatr. 2004, 145(5):617-621.
5 陈小江. 回肠切除后小儿胆囊结石3例. 肝胆外科杂志. 1997, 5(2) : 77.
6 袁玉华, 王亚明, 高连才. 儿童胆囊结石22例临床分析[J].普通外科杂志, 2005, 14(1):70-71.
7 Méndez K, Sabater R, Chinea E, et al. Is there a safe advan- tage in performing outpatient laparoscopic cholecystectomy inchildren[J]? J Pediatr Surg. 2007, 42(8):1333-1336.
