严重哮喘持续状态麻醉治疗4例报告

【关键词】  支气管哮喘；呼吸衰竭；心功能不全；麻醉

　　2006～2007年我科采用气管插管机械通气复合硬膜外麻醉的治疗方法，成功治疗4例严重哮喘持续状态伴呼吸衰竭及心功能不全患者，现报告如下。
　　
　　1  临床资料
    
　　本组4例，男3例，女1例；年龄50-70岁。均系哮喘持续状态伴呼吸衰竭及心功能不全，均呈端坐，呼吸极度困难，口唇紫绀，大汗淋漓，双肺布满哮鸣音等。心率120-180次/min，呼吸30-45次/min，烦躁不安，在鼻管吸氧2-4 L/min的情况下血气分析，pH7.1-7.3，PaCO263.8-68 mmHg,PaO245.4-59.4 mmHg,SpO280-84%。心电图示：心肌缺血。均经吸氧、抗炎平喘、镇咳祛痰、纠酸补液、强心利尿等治疗无效，而采用气管插管机械通气复合硬膜外麻醉治疗。

　　2  方法
    
　　治疗前准备好急救药物及插管用品，如肾上腺素、麻黄碱、阿托品及口咽通气道、喉镜等。监测血压、心电、SpO2。辅助呼吸用具选用Jackson?Ree回路。入室后先开放静脉给予地塞米松10 mg，患者取侧卧位，L4-5硬膜外穿刺成功后改为平卧位。经硬膜外导管注入1%利多卡因3-5 mL，间隔45 min1次维持治疗。同时静脉注入咪唑安定3-5  mg，面罩充分给氧,直至SpO2提升至90%以上。缓慢给予氯胺酮30-50 mg，芬太尼0.1 mg。用丁卡因逐层喉头喷雾充分表麻，直至轻柔暴露声门时无明显呛咳反应，插入气管导管，静脉推注维库溴铵8mg。用Jackson?Ree回路作上机前过渡。使用美国产NEWPORT呼吸机，开始时均使用控制通气模式，潮气量10-12 mL/mg，呼吸频率12-14次/min，吸呼比1:2.5,FiO20.4-0.6。静脉再给予氯胺酮2 mg/kg，持续给予氯胺酮20-60 μg/kg/min维持治疗。

　　3  结果
    
　　4例患者均顺利完成硬膜外操作及气管插管。机械通气1h、硬膜外注入1%利多卡因2次，血气即明显改善，双肺哮鸣音明显减轻，PaO2均升至80 mmHg，SpO2升至95%以上，心率逐渐减缓,气道压力下降1.5-2.5 mmHg。按上述治疗方法治疗8 h、24 h后PaO2/FIO2及顺应性都分别得到了明显增加，PCO2和气道峰压也得到了改善，4例患者平均治疗40 h,成功撤机康复出院。

　　4  讨论
    
　　本组患者均经过了较长时间正规的内科药物无效后才选择气管插管机械通气治疗，故呼吸循环功能极差。患者随时可能因缺氧导致心跳骤停，应引起麻醉医师的高度重视。治疗前要备好除颤器，利多卡因、肾上腺素要抽好备用。辅助呼吸装置可选用Jackson?Ree回路，以便加压呼吸。备好口咽通气道以避免呼吸道堵塞。面罩充分给氧，可提高血氧饱和度，增加氧储备。药物宜小剂量分次给予，尽量保留自主呼吸，插管前先用喉镜试探暴露并逐层喷雾，直至插管反应很小为止。气管导管宜选用较细的，并放好管芯，以利于操作、节省时间。
    
　　在药物的选择上，常用的麻醉药物大都有直接或间接地舒张气管平滑肌作用［１］。氨胺酮不但有增强心功能的作用，还是目前临床上舒张气管平滑肌作用最强的静脉麻醉药物，为该类患者首选药物［2-4］。

【】
  　　［1］周钦海,傅诚章,林雅芳.围手术期用药对气管平滑肌张力的影响及作用机制［J］.临床麻醉学杂志,2005,16(3):139-141.

　　［2］吴洁文,余文聘,陈潮钦.机械通气联用氯胺酮在救治重症哮喘中的应用［J］.实用内科杂志,2004,17(8):491.

　　［3］吴英达.麻醉对围术期细胞因子平衡的影响［J］.国外医学·麻醉学与复苏分册,2001,22(1):16-18.

　　［4］Roytblat L,Talmor D,Rachinsky M,et al.Ketamine attenuates the interleukin-6 response after cardiopulmonary bypass［J］.Anesth Analg,2002,(87):266-271.