去甲肾上腺素治疗肝肾综合征17例

【摘要】  目的：观察去甲肾上腺素肝肾综合征的临床疗效。方法：将31例随机分为治疗组17例(去甲肾上腺素0.1～0.3μg/(kg.min),共7 d)，对照组14例(采用内科常规治疗)。结果：治疗前后比较，去甲肾上腺素组SCr水平(μmol/L)显著降低(由314.07±153.52降至153.66±61.05)，CCr(mL/min)显著增加(由34.72±9.13增至109.2±11.72)，24 h尿量(mL)显著增加(由680±30增至2230±360)，对照组上述指标仅轻度改善。两组组间比较有显著性差异(P<0.01)。结论:本研究表明，去甲肾上腺素治疗肝肾综合征疗效确切。

【关键词】  去甲肾上腺素;肝肾综合征;扩容；利尿；抗生素

　　肝肾综合征(HRS)是急慢性肝衰竭合并门脉高压时的功能性肾损害。HRS分为两型：Ⅰ型以进行性肾功能衰竭为特征，表现为2周内血清肌酐(SCr)成倍增加到≥2.5 mg/dl和肌酐清除率(CCr)<20 mL/min，预后极差，2周内80%死亡，仅10%活过3月；Ⅱ型的血清肌酐>1.5 mg/dl和肌酐清除率<40 mL/min，但肾功能恶化较慢，预后相对较好。内脏血管扩张是肝肾综合征发病的始动环节，故近年来大多数研究集中在使用血管收缩剂联合血浆扩容治疗。我科于2004年1月～2007年10月对17例HRS用去甲肾上腺素治疗，近期疗效满意，报道如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  病例选择 

　　本组患者均系我科2004年1月～2007年10月住院病人，共31例,对照组14例，男9例，女5例，年龄37～65岁；治疗组17例，男11例，女6例,年龄35～68岁。入选病例均排除高血压、冠心病病史，且符合国际腹水协会(IAC)1994年制定的HRS诊断标准［1］,主要标准：①合并肝功能衰竭和门脉高压的急慢性肝病；②血Cr>133 μmol/L或24 hCr清除率<40 mL/min；③排除休克、持续性细菌感染或最近应用肾毒性药物；排除胃肠道丢失液体(反复呕吐或持续性腹泻)或肾脏丢失液体(过度利尿)；④在停用利尿药并用1.5 L生理盐水扩容后，肾功能无持久改善(血Cr<133 μmol/L或Cr清除率>40 mL/min)；⑤尿蛋白<500 mg/d，并无阻塞性尿路疾病或实质性肾病变的超声依据。辅助标准：①尿量<500 mL/d；②尿钠浓度<10 mmol/L；③尿渗透压>血浆渗透压；④尿红细胞<50个/HP；⑤血钠浓度<130 mmol/L。31例患者中，对照组Ⅰ型11例，Ⅱ型3例；治疗组Ⅰ型13例，Ⅱ型4例。两组在年龄、性别、病变类型及治疗前的基线值具有可比性(P＞0.05)。

　　1.2  治疗方法 

　　对照组14例，给予扩容，利尿,补充白蛋白及血管活性药物治疗，合并感染时加用抗生素；治疗组17例，在对照组基础上加用去甲肾上腺素治疗，0.1～0.3 μg/(kg.min)静滴，7 d为1疗程。

　　1.3  疗效标准 

　　治疗后血清肌酐值＜130 μmol/L或与治疗前比，血清肌酐水平下降20%为有效，否则视为无效［1］。

　　1.4  观察指标 

　　分别观察两组治疗前和治疗期间24 h尿量、尿钠排泄量、血肌酐，肌酐清除率及尿素氮浓度等变化；血SCr、BUN浓度变化。

　　1.5  统计处理 

　　数据以均数±标准差表示，采用t检验,检验标准以α=0.05为标准。

　　2  结果

　　2.1  两组治疗前、后观察指标变化比较 

　　见表1。表1  两组用药前、后各项指标变化项（略）注：治疗前后组内比较#P＜0.05，##P＜0.01，治疗后组间比较△P＜0.01

　　2.2  不良反应及转归 

　　治疗组未出现不良反应，并发症及终止事件，15例好转,2例无效；对照组9例好转, 4例死于肾功能衰竭, 1例死于食管胃底静脉曲张破裂出血。

　　3  讨论
     　　
　　HRS是以肾功能损害、动脉循环和内源性血管活性系统显著异常为主要特征的临床综合征［2?3］。目前认为血管收缩剂联用白蛋白对部分患者有效，这主要涉及两类血管收缩剂的应用，一是血管加压素衍生物，如特利加压素、鸟氨酸加压素等；二是α?肾上腺素能受体兴奋剂，如米多君、去甲肾上腺素(NE)等。鸟氨酸加压素虽然有效,但副作用较大，故并不主张使用［4］。NE价廉、更易获得，且与特利加压素同样有效，因此可成为特利加压素之外的很好选择。去甲肾上腺素激动血管平滑肌上的α1受体,产生强大的缩血管作用，诱导内脏血管选择性收缩，改善有效动脉血容量的充盈不足，逆转血液的异常分布。在临床剂量范围内，去甲肾上腺素所诱发的肾血管过度收缩是将药物直接输入肾动脉后发生的，而非通过全身途径。诸多临床研究证实，去甲肾上腺素用量小于0.4 μg/(kg.min)，能有效增加肾脏灌注压、肾血流量及肾小球滤过率，改善肾功能，这使HRS发病的始动因素得以纠正［5?11］。去甲肾上腺素可造成心肌需氧量增加，缺血性心脏病患者应慎用，长时间持续使用易引起血管持续强烈收缩，加重组织缺氧。

【】
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