疏肝化瘀法治验举隅
【关键词】 疏肝化瘀法；偏头痛/中医药疗法；鼻衄/中医药疗法；失眠/中医药疗法
瘀血产生阻滞的病机可从多个角度阐述，而肝的疏泄失常是主要病机之一，其病机改变有肝郁气滞之血瘀、肝郁化火动血之血瘀、肝血失调之血瘀等不同，笔者在临床辨证施治时，遵异病同治之原则，抓住肝郁致瘀病机之关键，化瘀从疏肝入手，每获良效，现举例如下。
1 偏头痛
朱某，女，20岁，学生，2004年4月23日就诊。诉周期性右侧头痛3年。3年来不明原因发作右侧头痛，伴经期前后周期性发作，每次头痛可持续1周左右，月经周期推迟。曾服抗感冒药不效。后几经医治，大抵服药后头痛好转，但下次月经前后又随即复发，曾服用过大量中西药物。察其头痛如掣，痛在右侧连及眉骨与头巅顶部，心情烦躁，乳房及少腹胀痛。经期推迟7 d，经量极少，色紫黑夹有血块。伴脘腹痞满，食欲不振，大便不爽。观其舌质暗红苔薄，切其脉细涩而弦。中医诊断为头痛，证属肝郁血滞，经脉瘀阻。治宜疏肝活血化瘀，理气通络止痛。药选：当归、赤芍各20 g，柴胡、桃仁、香附、没药、郁金各10 g，川芎15 g，白芷10 g，葛根30 g，天麻15 g，全蝎5 g，甘草6 g，试投5剂，并嘱其注意头部避受风寒，忌食生冷辛辣之物。5剂尽，头痛顿减，乳房、少腹胀痛已除，心情亦见舒畅。药已中病，治不更法以原方去没药、郁金，易赤芍为白芍，入茯苓、石菖蒲各10 g以加强柔肝理脾通络之效，共投20剂。调理3个月后周期性偏头痛完全控制，随访2年未复发。
按:本案头痛在右侧及巅顶当为肝失疏泄，气机郁滞所致［1］，观其前医所用疏肝理气、健脾化湿之法，药投参、术、苓、法夏、归、芍、柴胡之类应为辨证施治无误，若以血管紧张性头痛而论，则西医用地巴唑、去痛片亦可谓对症。然细辨脉症，偏头痛及乳房、少腹胀痛虽为肝气郁滞之故，而气郁久滞，以致瘀血阻滞肝经胞脉，故见月经推迟，量少色黑夹血块，舌暗红脉涩。缘其病随瘀血所在，可上可下，可内可外［2］，而瘀阻于头部，瘀滞日久，则血不荣头之脉络，故侧头痛呈周期性反复发作难愈。由于肝脉不畅，血行乃阻，血留郁聚，瘀血乃生是基本病机，于是治拟疏肝活血化瘀寓理气通络止痛之中，使瘀血化除，肝脉通畅，顽痛见瘥。
2 鼻衄
周某，17岁，女，学生，2005年8月17日就诊。诉经期鼻出血2年。13岁月经初潮，末次月经8月15日。平素性格孤僻，2003年以来适逢月经期便出现鼻流血，每次见鼻血后精神高度紧张，经量较少，经行2 d即停，月经周期正常。在市某耳鼻喉科检查未见病理报告，排除其他病变。诊见患者鼻出血量较多，经量较少，经血、鼻血色呈鲜红，心情忧郁，烦躁易怒，伴胁肋及乳房胀痛，头目眩晕，便结溲黄，舌质边深红有瘀点，舌苔薄黄，脉涩而弦数。诊为鼻衄，证属肝郁化火瘀阻，迫血逆行。治重于疏肝化瘀、佐透热凉血止血，药选：五灵脂、生蒲黄、茜草、仙鹤草各12 g，牛膝15 g，牡丹皮、山栀炭各12 g，生地黄炭15 g，柴胡、香附各10 g，白芍20 g，大黄炭5 g，生甘草6 g，首投5剂。服药1月后患者相告：经水来潮，鼻未出血，经行5 d干净，余无不适。守前法以原方去五灵脂、茜草、仙鹤草、大黄，投熟地黄、当归、阿胶各30 g，川芎12 g，叠进10剂。并嘱下次月经前服原方3剂。另以逍遥丸和养血舒肝丸早晚轮服调理半年以善其后。2006年9月8日来告，自服药1年无恙。
按:患者青春气盛，因平素性格孤僻使气滞冲任，久而成瘀，阳气内动，损伤胞络［3］，肝气郁滞过久，以致阳气亢动生火，迫血妄行，血逆其鼻而出。所症均现肝郁血瘀病机所在，治法当疏肝化瘀以釜底抽薪，佐透热凉血以止血，故施疏肝化瘀，凉血止血之重剂，按早、中、晚三期论治，使郁畅瘀祛脉通，火降血止而病遂获愈。
3 失眠
张某，48岁，女，退休工人，2006年5月10日就诊。自诉半年来夜间不能正常入睡,有时彻夜不眠，或时睡时醒，睡前服用舒乐安定1mg能勉强入睡。未经其他医治。近两月来,月经前10 d始性急暴躁，稍有不悦则摔物品发泄，或长声叹气则舒。俟经行过后心绪渐趋平稳。经期推迟10 d，量极少色暗，经行1-2 d即净。刻诊经期将近，彻夜不眠，心烦郁闷,头昏重，时觉燥热，手足心热，咽干口燥，食欲不振，大便干结，面色暗黄，面颊灰黑，舌红边尖有瘀点，脉弦细涩而数。中医诊断：失眠，证属肝郁血瘀，化火扰心。治拟疏肝化瘀，降火宁心安神。药选：柴胡、当归、香附、牡丹皮、生地黄、栀子各12 g，白术、茯神、赤芍、牛膝各15 g，桃仁10 g，夜交藤、生龙骨各30 g，甘草6 g。试投7剂。服药后精神好转，每天能正常安睡约3-4 h，心烦燥热、头昏重明显减轻，食欲增加，大便正常，但醒后再难入寐，且胸胁胀闷，时喜叹息，舌质淡红，脉弦。此为气行肝脉，月讯欲临之兆，故顺水推舟辅以理气调经，养心安神，守原法原方去桃仁、牛膝、龙骨，易赤芍为白芍加酸枣仁20 g，大枣15 g，党参30 g，续服20剂后不寐悉平告愈，随访半年未复发。
按:患者年近五旬，其月经推迟，量极少且经行1～2 d即净，并心烦经前较甚经后渐平，而失眠则服安眠药能入睡，以为绝经将至无需医治。细究病机，其病之始生，为患者素有情志郁结，肝气郁滞。瘀阻肝经及冲任二脉，以致日久化火，火盛阳亢，上扰心神之缘，故彻夜不眠，心情郁闷，时觉燥热、手足心热，头昏重；火盛伤津故咽干口燥，大便干结；火煎津血，则血海枯荣，冲任无流，故经行后至而量极少；肝郁犯脾则食欲不振；其面色暗、面颊灰黑，舌有瘀点脉细涩乃瘀血内阻之症结所在，法拟寓疏肝化瘀于降火宁心安神之中，以直达病所，使郁散瘀化，火降烦除，神安经调而获良效。
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［1］张海莹.从肝论治月经病［J］.长春中医药大学学报,2007,23(1):33.
［2］吕志平.略论肝郁致瘀的病机［J］.实用中医药杂志,1996,12(5):66?67.
［3］付钧.中药经间期出血体会［J］.吉林中医药,2006,26(7):22.
［4］李贵满,陈路德.自拟方治疗失眠症60例［J］.吉林中医药,2006,26(6):18.
