直肠癌经腹前切除术后吻合口漏的治疗

　　关键词：直肠癌 经腹前切除术 

　　论文摘要] 直肠癌手术方式颇多，经腹前切除术为目前最理想的保肛术式，但术后吻合口漏是其较常见的并发症。该并发症的预防与是提高疗效的重要环节。本文报告我在北京肿瘤进修期间该院2003年1月～2005 年12 月直肠癌经腹前切除术729 例，并发吻合口漏48 例，发生率为6.5%。 
　　　　　　 
　　1 资料与方法 
　　 
　　1.1 研究对象 
　　本组直肠癌经腹前切除术729例，并发吻合口漏48 例，其中男36例，女12例，年龄45～88 岁，平均65.8岁。原发癌肿距肛缘6 cm～8 cm 者37 例（77%），9 cm～12 cm 者11例（23 %）。腺癌41 例（85.4 %），粘液腺癌7 例（14.6%）。 
　　1.2 吻合方法 
　　手术均严格按照TME 技术要求施行，全组病例均使用吻合器吻合， 吻合器均为进口一次性使用吻合器，直径29～34mm。切除标本肠管后，平展远切端，如肿瘤下极距切缘2cm以内 ，立即行远切端多点冰冻切片检查确认无癌残留。16 例患者同时行横结肠造瘘术。其中4 例合并糖尿病且年龄在68 岁以上，另12 例因不全性肠梗阻致近段结肠扩张、水肿及粪便淤积或吻合不满意。全部病例均重建盆底腹膜，吻合口置于腹膜腔外。骶前间隙内置引流管一根从肛门旁引出，全部病例均采用单腔管引流。 
　　1.3 吻合口漏发生时间 
　　术后第3天有15例（31.2%），第5～9天有33例（68.8 %）。 
　　1.4 治疗方法 
　　非手术治疗42例，适用于症状较轻的吻合口漏，通过骶前引流管侧壁剪1小孔，置入剪掉针头的输液器细管，直达引流管头部，连接生理盐水或灭滴灵，进行冲洗，密切观察引流管通畅情况，勤于挤捏引流管。使管腔内液体的往复快速流动冲走管腔内粪渣、凝块以保持其通畅，如有堵塞现象，用吸痰管伸入引流管腔内直接用负压吸引机反复抽吸，采用上述方法保持引流管通畅即可。同时嘱病人禁食水，加强胃肠外营养，早期阶段适当应用抗生素。症状较重的吻合口瘘，单纯冲洗无效或有弥漫性腹膜炎的，行剖腹探查冲洗腹腔及盆腔并横结肠造口6 例，进行近端结肠造口，转流粪便。 
　　 
　　2 结果 
　　 
　　42例（87.5 %）漏口愈合时间在21 天以内，另外4例为35 天，2例为58 天。随访4 个月～3年，4例（8.3 %） 发生吻合口狭窄，需再次手术处理，余44例（91.7 %） 排便正常。 
　　 
　　3 讨论 
　　 
　　直肠癌经腹前切除术后吻合口漏是常见并发症之一，主要与吻合口位置低、血运不良、张力大、引流管运用不当及局部感染和全身情况差等有关[1]尤其是低位直肠癌前切除术后漏发生率更高。国内外报告为5.0 %～15.0 %。漏多发生在患者恢复饮食，大便量增加即在术后6～9 天时，也可发生于术后早期。本组病例吻合口漏发生率为6.58%（48/729），与国内文献报告的术后吻合口漏发生率大致相当，现对漏的发生及其防治作以下分析讨论。 
　　3.1 吻合口漏发生原因及预防措施 
　　吻合口漏是消化道重建过程中空腔脏器吻合术最严重的并发症，其发生原因很多，除机体自身因素外，吻合方式与吻合技术最为重要。 
　　3.1.1术前准备：①患者全身状况及肠道准备情况，是影响吻合口愈合的重要因素。一般要求术前白蛋白>35 g/ L ，血红蛋白> 90 g/ L ，因此术前纠正低蛋白血症，改善贫血显得尤为重要。②肠道准备是施行手术的前提条件。肠道是否清洁与术后吻合口漏的发生密切相关，我们提倡术前3 天进流食，口服链霉素、灭滴灵、庆大霉素，术前1天口服恒康正清能起到理想的清洁肠道效果。对于术前有不全肠梗阻症状患者，肠道准备更应精心，应避免不当的肠道准备导致急性肠梗阻而使患者丧失一期手术切除肿瘤及肠吻合机会。本组病例中有28 例因不全肠梗阻致术前肠道准备不充分。  　　3.1.2 精细的手术操作良好的血供和无张力缝合是保证吻合口正常愈合的基本条件。术中吻合口断端肠管系膜缘游离不可过长，一般肠管无血管区吻合器吻合不宜超过2.0 cm，防止血肿形成，如肠管有张力应充分游离近端结肠。重建盆底时，缝合要确切，针距不宜太大，使吻合口完全处于盆底腹膜外，即使术后发生吻合口漏，可减轻或避免全身中毒症状，为非手术提供了有利条件。 
　　3.1.3 熟练使用吻合器⑴选择合适口径的吻合器，直肠吻合一般以32#、34# 为宜； ⑵掌握操作要领，动作准确轻柔。在吻合过程中旋转达到合适松紧度时，要快速击发，以减少吻合器对吻合口处肠管压榨时间，缩短局部缺血过程；⑶缓慢旋转退出，防止撕裂吻合口，仔细检查切割下的残端圈是否完整，发现有缺损时可在相应部位加强缝合。 
　　3.2 吻合口漏的处理 
　　3.2.1 手术治疗我们认为下列情况应积极行结肠造口，转流粪便：①急性弥漫性腹膜炎；②估计漏口较大，短期内难以自愈；③全身中毒症状明显；④年龄大、营养差、心肺功能减退难以耐受较长时间的全胃肠道外营养；⑤原置引流管已拔除，局部处理有困难。 
　　3.2.2 非手术治疗大部分漏可经非手术治疗治愈。症状较轻的亚临床漏，吻合口在腹膜反折线以下，无腹膜炎体征者可以非手术治疗。具体方法：加强局部处理，确保引流通畅，定时用含有抗生素的溶液冲洗引流管，全身营养支持，一般经过2周左右漏口可愈合。此间应根据漏出物的多少适当调节引流管的位置，分次向外退出1～2 cm /次，常需2 周以上拔管。全身营养支持是非手术治疗吻合口漏的重要手段，本组42例非手术治疗中，39例采用全胃肠道外营养治疗，平均使用13 d；1例伴有风湿性心瓣膜病、心功能不全者，2例高原性肺心病合并心功能不全者，全胃肠道外营养治疗受限，在保证局部引流通畅的情况下口服要素饮食，分别于13、14 d漏口愈合。 
　　3.2.3 抗生素的应用在发生吻合口漏的初期阶段，适当使用抗生素，有助于促进炎症局限和吸收，建立通畅引流后则可停用抗生素。 
　　 
　　 
　　[1] 张明德. 直肠癌前切除吻合口漏发生原因分析及预防[J].普外基础与临床杂志，2000（5）：315. 
　　[2] 方国恩.结肠癌术后并发症的处理[J].中国实用外科杂志，1998（11）：658.