股骨头髓心减压加异体腓骨移植术治疗股骨头坏死

                     作者：郭晓忠; 窦宝信; 周乙雄; 李玉军;

【摘要】 目的　探讨股骨头髓心减压加异体腓骨移植术旱期股骨头缺血性坏死的疗效。　方法　1998年6月～2004年8月，采用股骨头髓心减压加异体腓骨移植术治疗Ⅰ～Ⅲ期股骨头缺血性坏死22例39髋，其中男17例，女5例。年龄22～60岁。术前疼痛时间2～12个月，平均6. 5个月。所有患者于术前及术后15 d, 3个月和6个月行双髋关节功能、常规X线片、ECT、CT和M R I检查。　结果　患者均获随访3～74个月，平均31. 4个月。17例临床症状缓解明显, Harris评分从术前平均78分升至术后91. 6分。18例X线片显示髋关节形态基本保持完好，无明显坏死进展。ECT、CT和MRI检查均见植骨成骨征象。有2例4髋于1年半后改行人工全髂关节置换术。另有3例4髂症状有所加重，但未行人工关节置换术。 　结论　股骨头髓心减压加异体肺骨移植术治疗旱期股骨头缺血性坏死，手术损伤小，术后关节功能2～4周即可恢复或超过术前水平，临床症状改善。其短期疗效肯定，中长期疗效仍需进一步观察。

【关键词】　股骨头　坏死　髓心减压　异体肺骨移植

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head、ONFH)的早期治疗是骨科的难题之一，目前乎术治疗的方法很多，已有较多报道。大多数乎术短期疗效肯定，但长期疗效有待进一步观察。不同的乎术存在不同的并发症。1998年6月～2004年8月，我们采用股骨头髓心钻孔减压加异体排骨移植术治疗早期ONFH 22例39髋，报告如下。

1　临床资料

1. 1　一般资料

22例39髋，男17例，女5例。年龄22～60岁，平均40. 1岁。术前疼痛2～12个月，平均6. 5个月。其中酒精性14例26髋，激素性7例12髋，外伤性1例1髋。双侧17例，单侧5例。22例38髋均同时行双侧或单侧股骨头髓心钻孔减压加异体腓骨移植术，其中1例因对侧病变为III期，同时行人工全髋关节置换术。

所有患者术前髋关节H arris评分平均78分。X线片显示股骨头内密度不均，可见囊性变区，股骨头负重区骨与软骨连续性存在或中断，头颈交界处硬化等骨坏死征象，为国际骨科循环学会(A ssociationResearch Circulation Osseous,  ARCO)分期II～III期。CT显示股骨头的“星自征”紊乱或消失，股骨头内密度不均，可见囊变区，股骨头负重区骨与软骨连续性中断，头颈交界处硬化。ECT显示股骨头的“烟圈征”。MRI示双侧骨坏死IIb～IIc期。

1.2　手术方法   

全麻或连续硬膜外麻醉。患者平卧于牵引床上，在C臂X线机监视下乎术。为便于操作，我们研制了一套专用乎术工具。大粗隆外侧入路，切开股外侧肌止点，显露出大粗隆远端。斯氏针在C臂X线机透视引导下定位达股骨头坏死区域，距股骨头软骨下骨5 mm处。特制空心钻沿导针行股骨头髓心减压，特制自动张开伞形钻或乱匙清除坏死区肉芽坏死组织(图1 a,b)。冲洗清除减压区已游离的坏死肉芽组织。取出空心钻中大粗隆至坏死区域间未坏死骨及大粗隆自体松质骨组织，成条备用。取复温去脂后的深低温冷冻异体排骨成段备用，少量异体松质骨成条备用。将自体骨与部分异体松质骨混合，用特制植骨填充器植入股骨头减压区。将处理后的异体排骨段沿髓心减压孔缓缓打入股骨头植骨区，距股骨头软骨下5～10 mm处。去除暴露于大粗隆皮质外远端的多余植骨。放置引流竹，冲洗缝合创口。

1.3　术后康复

术后早期功能锻练，完全不负重3个月，部分负重6个月，可继续行高压氧治疗。分别于术后15 d, 3个月和16个月行常规双髓X线片、CT、ECT或M RI及髋关节功能检查，判断术后股骨头恢复情况，并进行结果评定。

2　结果

所有患者术后均获随访3～74个月，平均31. 4个月。随访12个月以上者13例25髋，平均为49. 5个月。

2. 1　关节功能

术后Harris评分平均91. 6分。术前髋关节功能轻度受限者，术后可早期功能锻练，2周后髋关节功能均可达到或超过术前水平。术后最后一次复查时，17例31 髋关节功能仍保持满意。5例８髋症状未见缓解或有所加重，其中2例4髋于减压植骨术1年半后改行人工全髋关节置换术(1例双髋患者因异体骨反应症状加重，另1例双髋患者因继续酗酒症状加重);另3例4髋症状加重患者，其中3髋术前X线片显示为ONFHⅢ期，1髓为Ⅱ期。

2.2　影像学检查

术后X线片异体排骨出现密度减低征象，大粗隆下植骨孔处和负重区边缘有骨赘形成。术后2周CT示股骨头减压区植骨填充良好，异体腓骨深达减压植骨区; 术后1～6个月股骨头减压区植骨填充良好，无明显骨吸收，异体腓骨与周围骨组织结合紧密无松动或吸收征象;术后2年股骨头减压区植骨与周围骨组织结合明显，囊变区植骨有成活征象。术后2周ECT示股骨头减压植骨区核素广泛浓集;术后1个月核素浓集开始减退;术后3～12个月核素浓集区稳定;术后1年以上核素浓集出现类似于股骨头坏死晚期表现。M RI术后股骨头形态完好，可见植骨成骨征象。

3　典型病例

例1　男，35岁。双髋疼捅半年。M RI示双侧ONFHⅡb期,X线片示双侧ONFHⅡ期(图2a);术前H arris评分72分。1998年6月行股骨头髓心钻孔减压加异体腓骨移植术，术后半年不负重，定期随访。术后H arris评分98分。术后70个月X线片示股骨头坏死Ⅱ期稍有进展(图2 b)，但双髋无症状，功能接近正常，行走步态。

4　讨论

对ONFH早期目前尚无一种有效的根治方法。当病变进展至晚期，股骨头塌陷不可逆转，需行人工关节置换术。早期发现和对防止股骨头塌陷有重要临床意义。乎术治疗的日的是降低股骨头髓腔内压力，清除坏死组织，支撑股骨头或改变负重区，以防止其进一步塌陷，并促进其血运重建及恢复。虽然手术方法较多，但因疗效不确定，可重复性差，如:单纯股骨头髓心钻孔减压术或粗隆间旋转截骨术及内外翻截骨术；或因手术创伤大，存在不同程度的供区并发症，如自体排骨或骼骨移植术;当手术进入关节，术后还需加强关节功能锻练，且有引起功能障碍的可能。异体骨移植临床己广泛应用，疗效肯定，但在ONFH应用则罕见报道。

自1998年始，我们采用股骨头髓心钻孔减压术，自体松质骨和异体腓骨移植治疗早期非创伤性ONFH，并为此设计制作了一套手术工具:①特制的空心钻用于沿导针行股骨头髓心减压;②特制的加压自动张开伞形钻清除股骨头坏死区域肉芽坏死组织;③特制植骨填充器将松质骨植入股骨头减压区。确保了手术的顺利进行。手术指征:①诊断明确的早期ONFH，物理检查至少应有两项符合诊断指标(准);②X线片ARCO分期为有症状的Ⅰ或Ⅱ期和部分Ⅲ期表现;③关节功能较好，无其它手术禁忌证。

对术后早期疗效的评定，主要从以下几个方面:①临床症状改善;②髋关节功能恢复;③人工全髋关节置换术的发生情况;④x线片示髋关节骨坏死的进展情况;⑤其它明确的影像学检查如ECT,CT等显示的恢复征象。本组22例39髋，术后早期均有临床症状改善，2～4周关节功能即达到或超过术前水平;最后一次随访，17例31髋X线片显示髓关节形态基本保持完好，无明显骨坏死进展，其它影像学检查也显示不同程度的恢复征象。仅有2例4髋于1年半后改行人工全髋关节置换术。该术式的优点:①多种方法(髓心减压+自体松质骨+异体排骨移植术)的应用，使疗效互补，更为可靠;②手术切口小，损伤小;③借助自制的手术器械，使股骨头坏死区域减压充分;④移植骨来源充足，无供骨区并发症; ⑤手术不进入关节，对其功能影响小，恢复快。此种手术方法治疗早期ONFH近期疗效肯定，但中长期疗效仍需进一步观察。