养阴清热口服液对鼻咽癌放疗所致唾液腺损伤影响的临床研究
【摘要】 目的研究养阴清热口服液影响鼻咽癌放疗所致唾液腺损伤的作用机制，为临床应用养阴清热口服液提供理论依据。方法选择鼻咽癌首程放疗患者50例，按随机数字表法分为观察组（中药加放疗）25例和对照组（单纯放疗）25例。分别在放疗前、放疗至12，40.8，76.8Gy（即结束）时测唾液流速、唾液淀粉酶分泌速度，放射性核素技术观察腮腺、颌下腺的排泌（泌锝）功能。结果随着放疗剂量的增加，两组唾液流速与淀粉酶分泌速度下降，腮腺、颌下腺的排泌功能下降，唾液腺急性损伤增多。 结论养阴清热口服液可能通过增加唾液流速、淀粉酶分泌速度增大腮腺、颌下腺的泌锝率从而减轻了唾液腺急性损伤程度。
【关键词】 养阴清热口服液； 鼻咽癌； 放射； 唾液腺损伤
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，放疗是首选的治疗方法。但在照射区内各种正常组织和器官不可避免地会受到辐射，目前的放疗技术尚无法避免对唾液腺的损伤，而且目前尚未出现科研和临床均比较成熟的放射保护剂。中医学认为放射线是一种热性杀伤性物质，属“热（火）邪”范畴。本文通过检测唾液流速及唾液淀粉酶分泌速度，唾液腺功能及唾液腺损伤程度探讨养阴、清热解毒、活血中药对唾液腺的保护作用。
1 临床资料
于2004?03～2005?02我院收治的首程放疗的鼻咽癌患者，共观察合格受试病例50例，纳入统计分析者50例。随机平行分为观察组25例（放疗+中药），其中男17例，女8例，平均年龄43岁；对照组25例（单纯放疗），其中男20例，女5例，平均年龄45岁。全部病例需经病理组织学证实为鳞癌，首程放疗者，照射野包括双侧主要唾液腺且放射剂量（DT）﹥60 Gy，无严重系统性疾病及慢性涎腺病史。
2 治疗方法
2.1 中药治疗
2.1.1 服药方法两组放疗期间均常规对症处理。观察组放疗过程中每日服用养阴清热口服液，口服50 ml/次，3次/d，以放疗第1天起至放疗最后1天止，每日坚持服用。对照组保持口腔清洁，不作特殊处理。
2.1.2 药物养阴清热口服液由《温病条辨》的“沙参麦冬汤”和《医宗金鉴》的“五味消毒饮”化裁而成，组方为：北沙参30 g，麦冬20 g，金银花30 g，玄参20 g，蒲公英20 g，紫花地丁20 g，龙葵20 g，桃仁20 g，丹参30 g。
2.2 放疗
2.2.1 体位固定面罩固定，仰卧位，鼻咽原发灶以等中心技术治疗。
2.2.2 照射野设计遵照诊疗常规，根据患者临床和CT扫描所示的病变范围，采用低熔点铅挡块不规则野。先以双侧面颈联合大野照射40.8Gy，配合下颈及锁前线野；随后缩小为不规则耳前野，使其后界前移避开脊髓，下界视口咽侵犯情况上移，下颈锁上切线野上界相应提高与耳前野下界衔接，并结合鼻前野和其他辅助野放疗至根治量或预防量。部分病例以8～12MeV线补充颈后三角区的剂量，颅底骨质无破坏者，上界定为颅底线，如有颅底破坏，根据肿瘤侵犯范围外扩1 cm，其他部位如有侵犯根据情况各野边界至少在肿瘤外1 cm以上。
2.2.3 放疗分割与剂量全程超分割，120 Cgy 2次/d 10次/周，鼻咽部靶区根治剂量为7 680 Cgy，颈部转移淋巴结根治剂量为6 000～7 000 Cgy，预防剂量为5 000 Cgy。
2.3 检测指标及方法
2.3.1 唾液流速及唾液淀粉酶分泌速度测定均于放疗前、放疗至肿瘤剂量12，40.8，76.8 Gy即放疗结束时，于上午9：00～11：00时（饭后1h以上），将10～30 min内流出并积于口底的非刺激性混合唾液收集到带有刻度的带塞试管:①记录每个患者的唾液分泌量及所用时间；②完成标本收集后离心处理，上清液冰存，以检测唾液淀粉酶。
2.3.2 唾液腺功能测定测泌锝率（ER）值。均于放疗前、放疗至肿瘤剂量12，40.8，76.8 Gy即放疗结束后分别测定唾液腺功能。采用GE4000i r～照相机配以低能通用型准直器及大型机软件系统。病人仰卧位,探头对位于头颈部,视野包括两侧腮腺、颌下腺区,111～185MBq99mTcO4～肘静脉“弹丸”式注射,同时启动计算机采集图像,15 s/帧,共120帧,距阵64×64,采集到15 min时,口服维生素C 200 mg,嚼碎含服,作酸性刺激试验。全过程历时30 min。资料全部存入计算机,在计算机上勾画双侧腮腺颌下腺区域,以额部放射性计数作为放射本底值,经计算机处理,分别得出腮腺、颌下腺泌锝率。
3 结果
3.1 唾液流速及唾液淀粉酶分泌速度测定结果见表1。表1 唾液流速及淀粉酶分泌速度测定结果（略）
3.2 唾液腺功能（泌锝率）测定结果见表2。表2 泌锝率测定结果（略）
4 讨论
中医学认为放射线是一种热性杀伤性物质，属“热（火）邪”范畴。“热为阳邪，易伤津耗气”故临床表现除热象显著外，往往伴有口渴喜饮，咽干舌燥，小便短赤，大便秘结等津伤液耗的症状，加之热邪迫津外泄，气随津泄，还可出现体倦乏力少气等气虚的症状，“热性炎上”“热邪易致疮痈”故临床上可见咽喉红肿疼痛，唇口糜烂，热邪聚于局部，阻碍气血运行而发为疮疡痈肿等症状。这些临床表现与鼻咽癌放疗患者出现口干、吞咽困难、口咽肿痛、溃疡等症状特征非常一致，故中医以“养阴、清热解毒、活血”为立方原则而拟中药以减轻放疗的副反应。
正常成人唾液分泌量为基础状态下0.5 ml/min,当以40次/ min频率咀嚼无味时,唾液分泌量可增加到平均2.3 ml/min［1］。本实验结果表明,随着放射剂量的增加,唾液分泌量逐渐减少,敏感者当照射10 Gy时即分泌量锐减,出现口干,黏膜充血。但两组下降程度比较有显著性差异：12 Gy时P<0.05，40.8,76.8 Gy时P<0.01，表明中药养阴清热口服液可能通过保护腺泡细胞，减轻实质细胞增生、变性、血管炎性反应及间质纤维化从而保护了唾液腺，促进了唾液的分泌。唾液淀粉酶是口腔中行使初级消化功能的主要酶，本实验结果显示放疗过程中淀粉酶改变与唾液流速呈平行关系，同时两组间淀粉酶含量下降程度比较有显著性差异：12 Gy时P<0.05，40.8,76.8 Gy时P<0.01，表明养阴清热口服液可能通过保护绿细胞［2］，从而促进了淀粉酶的产生，改善了患者的消化功能，避免体重下降，顺利完成放疗。由于唾液腺对99 mTcO4～的代谢是一种主动过程,其浓聚、排泌99 mTcO4～的多少、快慢与腺体功能密切相关,故临床上采用99 mTcO4～动态显像定量测定双腺体功能,对判断唾液腺功能的变化具有临床价值［3，4］。从本实验测定结果来看,不同剂量照射时,腮腺、颌下腺功能是呈进行性破坏的,随着剂量的逐渐增加,直接损伤涎腺细胞,放射剂量越大损伤越大。其泌锝功能在12 Gy时较放疗前明显下降,P<0.05,40.8 Gy时更加明显,至放疗76.8 Gy时其泌锝功能下降至最低,差异有统计学意义。表明养阴清热口服液可能通过增加唾液流速、淀粉酶分泌速度；增大腮腺、颌下腺的泌锝率从而减轻了唾液腺急性损伤程度、减轻了口咽反应，在一定程度上能够保护唾液腺，提高患者的生活质量。
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［1］王跃珍，张爱琴，孙晓江，等.中药对鼻咽癌放疗后唾液腺功能的影响［J］.浙江中西医结合杂志，2004，14（6）：361.
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